Hæmolytisk anæmi som komplikation til intravenøs indgift af humant immunglobulin

Behandling med intravenøs immunglobulin (IVIg) i store doser (2 g/kg legemsvægt) anvendes til personer med neuromuskulære lidelser, specielt de immunmedierede perifere neuropatier Guillian-Barrés syndrom (GBS), kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradikuloneuropati (CIDP) og multifokal motorisk neuropati (MMN) [1]. Figur 1 illustrerer patogenesen ved CIDP og GBS. IVIg er humant immunglobulin G, der stammer fra oprenset plasma

fra humane donorer. Utilstrækkelig oprensning af plasma kan som beskrevet nedenfor være årsag til hæmolytisk anæmi (HA), idet tilstanden er medieret af AB0-antistoffer [2]. Patogenesen medfører nedsat erytrocytlevetid med hæmolyse og anæmi, fordi knoglemarven ikke kan kompensere for den øgede nedbrydelse af erytrocytter [3]. Hyppigheden af HA synes at være øget efter indførelsen af opløselige Ig-præparationer med højere isohæmagglutinintitre til erstatning for tørstofpræparationer [4].

Sygehistorier

I. En 85-årig kvinde med blodtype AB, der var i vedligeholdelsesbehandling med IVIg 2 g/kg legemsvægt for CIDP, blev indlagt ultimo marts 2010 for appetitløshed. Hun havde gullig misfarvning af huden og klagede over tiltagende træthed. Fire dage før indlæggelsen blev patienten behandlet med IVIg. Blodprøverne viste HA med lavt haptoglobin, retikulocytose, forhøjet bilirubin, forøget laktatdehydrogenase (LDH) og positiv direkte antiglobulin test (DAT). Hæmoglobin faldt fra 7,6 mmol/l til 4,7 mmol/l efter behandling, og i forbindelse med de to forudgående Ig-infusioner konstaterede man hæmoglobinfald (Figur 2 ). Patienten blev udredt for malign lidelse, som blev udelukket. Efterfølgende blev hun behandlet med prednisolon.

II. En 68-årig mand med blodtype A blev indlagt for GBS til behandling med IVIg 2 g/kg legemsvægt i marts 2010. Efter behandling faldt patientens hæmoglobin fra 8,7 til 5,7 mmol/l (Figur 2). Patienten blev undersøgt med gastroskopi og ultralyd af abdomen, som begge fandtes at være normale. Der blev ikke foretaget nærmere undersøgelser for HA. Patienten blev behandlet med blodtransfusion.

III. En 78-årig mand, der blev indlagt for GBS i maj 2010, blev behandlet med IVIg, 2 g/kg legemsvægt. Ved indlæggelsen fandt man et hæmoglobinniveau på 10,6 mmol/l, og en uge senere var dette faldet til 5,5 mmol/l (Figur 2). Blodprøverne viste HA med retikolucytose, lavt haptoglobin og positiv DAT-test.

Opfølgning

En opfølgning af 12 konsekutive patienter med bestemmelse af hæmoglobinniveauet før IVIg-behandling og igen 8-15 dage senere viste et signifikant fald i hæmoglobin på 0,8 mmol/l (0,2; 1,4) (95% konfidensinterval (KI)) fra 8,1 mmol/l (7,5; 8,6) til 7,3 mmol/l (6,6; 8,0) (p = 0,02). Den gennemsnitlige behandlingsdosis for de 12 patienter var 1,96 g/kg legemsvægt (1,80; 2,12).

Diskussion

Vi har ikke tidligere været opmærksomme på HA som komplikation til IVIg-behandling. Inden for en periode på to måneder i 2010 har vi konstateret tre episoder med HA.

HA som komplikation til behandling med IVIg er kun beskrevet få gange i litteraturen. En gennemgang af litteraturen ved hjælp af en søgning i PubMed-databasen med MeSH-termen »Immunoglobulin G/adverse effects« viste kun få sporadiske rapporter [2-4]. Endvidere rummer Cochranereviewet om behandling af CIDP med IVIg og Medicin.dk (6. maj 2010) ingen omtale af HA som bivirkning [5]. Dette bør ændres til en advarsel om risiko for HA. HA optræder fortrinsvist hos personer, der ikke har blodtype 0, og som får store doser IVIg [2]. Inden for de seneste få år synes hyppigheden af HA efter IVIg at være øget, hvilket formentlig er sket på grund af indførelse af Ig i opløsning til erstatning for frysetørret Ig [4].

Indtil videre kan det til patienter med tidligere HA-episode anbefales, at man anvender frysetørret Ig, hvis det kan skaffes. Ellers kan man anvende en lavere infusionshastighed eventuelt i kombination med steroid i infusionsperioden. Endelig, anbefales, at hæmoglobinkoncentrationen kontrolleres før og efter behandling med IVIg.

Jacob Juel, Åboulevarden 9, 3. tv., 8000 Aarhus C. E-mail: jju@studmed.au.dk

Antaget: 9. september 2010

Først på nettet: 17. januar 2011

Interessekonflikter: Johannes Jakobsen har inden for de seneste tre år modtaget tilskud til forskning og deltagelse i møder om neurologi fra Baxter International.

Taksigelser: Torben Brøchner Pedersen takkes for støtte til udfærdigelse af figur.