Skip to main content

Hensigtsmæssig anvendelse af sengedage på medicinske afdelinger

Oversygeplejerske Lisbeth Rasmussen, projektmedarbejder Dorte Münter, konstitueret afdelingssygeplejerske Charlotte Bøttcher, overlæge Oli Jacobsen, afdelingssygeplejerske Kiss Larsen, overlæge Henrik Marcussen, overlæge Marianne Kleis Møller, overlæge Peter Nørregaard & klinikoversygeplejerske Bente Nørskov Amager Hospital, Den Gode Medicinske Afdeling, Sønderborg Sygehus, Medicinsk Afdeling, Horsens Sygehus, Medicinsk Afdeling, Slagelse Sygehus, Medicinsk Center, og H:S Frederiksberg Hospital, Medicinsk Center

2. jan. 2006
13 min.


Introduktion: I denne undersøgelse vurderes forekomsten af ineffektive sengedage på medicinske afdelinger efter appropriateness evaluation protocol (AEP). AEP benyttes i flere europæiske lande til bedømmelse af hensigtsmæssig udnyttelse af sengedage.

Materiale og metoder: Undersøgelsen blev gennemført på fire store medicinske afdelinger i Danmark i perioden fra oktober 2004 til januar 2005. På udvalgte dage gennemgik en læge og en sygeplejerske journalerne på alle indlagte patienter og udfyldte et registreringsskema med AEP-kriterierne. For at kunne vurdere hele indlæggelsesdagens aktiviteter tog screeningen udgangspunkt i den foregående dag.

Resultater: I alt blev 738 patienter vurderet. For 32,1% af dem blev sengedagen vurderet som værende ineffektiv. Der var stor variation mellem de fire medicinske afdelinger (19,2-39,2%). Årsager til ineffektive sengedage var hyppigst mangel på hen-sigtsmæssige alternative tilbud (hjemmesygepleje, rehabiliteringsafsnit og social service) og ventetid på diagnostiske procedurer. 6,4% af patienternes sengedage blev ud fra en klinisk synsvinkel vurderet som værende effektive, selv om de ikke opfyldte mindst et AEP-kriterium.

Konklusion: Såfremt antallet af ineffektive sengedage skal nedbringes, er det nødvendigt at styrke samarbejdet med primærsektoren og sikre en hurtigere gennemførelse af de diagnostiske procedurer.

Overbelægning og mangel på resurser på de medicinske afdelinger har igennem mange år været et tilbagevendende tema. Effektiv udnyttelse af de medicinske senge er derfor et væsentligt fokusområde både set ud fra en politisk og en faglig synsvinkel. Andelen af ineffektive sengedage på medicinske afdelinger er i en tidligere dansk undersøgelse opgjort til 22,8%. I samme undersøgelse vurderede 28,6% af patienterne, at den foregående dag var inaktiv [1]. I patienternes vurdering af landets sygehuse 2002 vurderede 31,9% af patienterne, at der under indlæggelsen i nogen grad/høj grad opstod vente-tider på undersøgelse og behandling [2]. I et engelsk studie fandt forfatterne, at det sidste indlæggelsesdøgn i 66% af til-fældene var ineffektivt [3].

Appropriateness evaluation protocol (AEP) er et gennemtestet og valideret screeningsinstrument til vurdering af forekomsten af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser og uhensigtsmæssig udnyttelse af sengedage. Screeningsinstrumentet er oprindelig udviklet i USA i 1981 [4], men er siden hen i modificeret form blevet benyttet i flere europæiske lande [5]. AEP er et screeningsinstrument, hvormed man ud fra to ikkediagnosespecifikke, kliniske kriterielister vurderer hensigtsmæssigheden af henholdsvis 1) den akutte indlæggelse og 2) senge-dagene. Ved en hensigtsmæssig sengedag skal der her forstås en dag, hvor patienten har fået fortaget undersøgelse, pleje eller behandling, der begrunder en indlæggelse (effektiv sengedag). Instrumentets første del er i en dansk form tidligere fundet egnet til vurdering af forekomsten af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser på medicinske afdelinger [6].

Formålet med denne undersøgelse er at vurdere fordelingen af effektive/ineffektive sengedage efter europæiske AEP-kriterier på fire medicinske afdelinger.

Materiale og metoder

En dansk oversættelse af AEP-kriterierne (Tabel 1 ) blev godkendt af de deltagende afdelinger. AEP-kriterierne er opdelt i tre områder, hvormed man kan begrunde den effektive sengedag: lægelig intervention, plejeintensitet og patientstatus. Mindst et kriterium fra et af de tre områder skal være opfyldt, for at sengedagen kan betragtes som værende effektiv. Screeningen udføres ved afkrydsning i et registreringsskema. Her afkrydses det/de AEP-kriterier, hvormed man begrunder, at dagen var en effektiv sengedag. I denne undersøgelse gives der endvidere mulighed for på registreringsskemaet at begrunde, at indlæggelsen ud fra en klinisk synsvinkel var effektiv trods manglende opfyldelse af mindst et AEP-kriterium (Figur 1 ).

Hvis ingen AEP-kriterier er opfyldt, og der ikke er en klinisk begrundet årsag til en ineffektiv sengedag, noteres årsagen til den ineffektive sengedag i skema A eller B (Figur 1). Skema A udfyldes, hvis patienten fortsat har behov for akut behandling og pleje, og det noteres, hvilke ydelser patienten venter på, og årsagen til at gennemførelse af planen forsinkes. Skema B udfyldes, hvis patienten ikke længere har behov for akut behandling og pleje, og her noteres årsagen til den ineffektive indlæggelsesdag og patientens behandlings- og plejebehov.

Undersøgelsen blev gennemført på fire store medicinske afdelinger i Danmark (80-150 senge). Tre afdelinger var fra tre større provinshospitaler, og en afdeling var fra et H:S-hospital. På alle afdelinger blev der samlet data ind vedrørende patienter fra forskellige medicinske grenspecialer (kardiologi, lungemedicin, reumatologi, endokrinologi, gastroenterologi og nefrologi). Kun på en afdeling blev der samlet data ind fra et geriatrisk afsnit.

Dataindsamlingen foregik i perioden fra oktober 2004 til januar 2005. Hver deltagende afdeling dannede team bestående af en læge og en sygeplejerske, som begge havde godt kendskab til patienternes situation. På udvalgte dage gennemgik det pågældende team journalerne på alle indlagte patienter på afdelingen og udfyldte et registreringsskema for hver gennemgået journal. For at kunne vurdere hele indlæggelsesdagens aktiviteter fra morgen til aften tog screeningen udgangspunkt i den foregående dag. Weekenddage indgik ikke i screeningen, og personalet kunne maksimalt vælge en screeningsdag pr. uge. Patienter, der blev indlagt eller udskrevet på screeni ngsdagen, og patienter under 15 år indgik ikke i undersøgelsen.

Analyse og statistisk bearbejdning af data blev udført i SPSS version 13.

Resultater

I alt 738 patienter blev vurderet. Fordelingen på de fire medicinske afdelinger er vist i Tabel 2 . Patienterne var i gennemsnit 70,8 år (16-99 år) og kønsratio var 1:1. Andelen af patienter, der opfyldte et eller flere AEP-kriterier og dermed begrundede en effektiv sengedag, var på 61,4%. I Tabel 1 er fordelingen af de opfyldte AEP-kriterier vist. De overvejende begrundelser for en effektiv sengedag var behandling med intravenøs væske/medicin og lægeordineret sygeplejefaglig observation.

Ud fra en klinisk synsvinkel blev yderligere 6,4% af patienternes sengedage vurderet som værende effektive, selv om de ikke opfyldte mindst et AEP-kriterium. Begrundelsen for, at indlæggelsesdagen alligevel blev vurderet som effektiv, var hovedsagelig gennemførelse af undersøgelse/tilsyn og genoptræning (disse ydelser indgår ikke i AEP-kriterierne). I Figur 1 ses fordelingen af patienter, der blev vurderet til henholdsvis at have en effektiv og en ineffektiv sengedag.

For 237 (32,1%) af patienterne blev sengedagen vurderet som værende ineffektiv. Tabel 2 viser fordelingen på de fire medicinske afdelinger. Den ineffektive sengedag ses hyppigst for patienter, der ikke længere har et akut behov for behandling og pleje, i alt 139 patienter (19%). For disse patienter var »mangel på hensigtsmæssige alternative tilbud« hovedårsagen til en ineffektiv sengedag (36,7%), og deres »pleje og behandlingsbehov« var for 69% vedkommende hjemmesygepleje, rehabiliteringsafsnit og social indikation (afventer plejehjemsplads) (Tabel 3 ).

»Afventende holdning til behandling« ses hos 19,4% af patienterne og er især brugt som svarkategori på et sygehus og dækker over ubeslutsomhed og usikkerhed blandt de yngre læger (Tabel 3).

For patienter, der fortsat havde behov for akut behandling og pleje, i alt 98 patienter (13%), var den hyppigste årsag til en ineffektiv sengedage ventetid på diagnostiske procedurer, 51%, og i to tredjedele af tilfældene var det sygehusets røntgenafdeling, der blev angivet som det forsinkende led (Tabel 3).

Som det fremgår af Tabel 2 er der sygehusene imellem forholdsvis stor variation på antallet af ineffektive sengedage (19,2-39,2%). Der er ligeledes stor variation på de ineffektive sengedages fordeling efter patienternes behov for akut pleje og behandling (Tabel 2). Det sygehus, der havde de færreste ineffektive sengedage (19,2%) havde færrest patienter, der ikke længere havde et akut behov for behandling og pleje (Tabel 2).

Diskussion

AEP-kriterierne har ikke tidligere været benyttet i Danmark til vurdering af ineffektive sengedage. I denne undersøgelse, hvori fire medicinske afdelinger i Danmark er inkluderet, er AEP-kriteriernes validitet og reliabilitet ikke vurderet. I undersøgelser fra såvel USA som Europa har man fundet god overensstemmelse mellem AEP-kriterier og et ekspertpanels evaluering med enighed i 76-92% af de tilfælde, hvor sengedagen på en medicinsk afdeling ifølge AEP-kriterierne var hensigtsmæssige (kappa 0,59-0,80) [7-11].

Ud fra en klinisk synsvinkel blev 6,4% af patienternes sengedage vurderet som værende effektive, selv om de ikke opfyldte mindst et AEP-kriterium. Begrundelsen var undersøgelser/tilsyn og genoptræning. Nødvendigheden af en indlæggelsesdag til disse ydelser er ikke undersøgt, men at gennemførelse af undersøgelser/tilsyn ikke indgår som et AEP-kriterium, kan skyldes, at man i de udenlandske undersøgelser i højere grad vurderer hensigtsmæssig udnyttelse af sengen, frem for om sengedagen er effektiv.

De overvejende begrundelser for en effektiv sengedag var efter AEP-kriterierne behandling med intravenøs væske/ medicin og lægeordineret sygeplejefaglig observation.

I denne undersøgelse er antallet af ineffektive sengedage 32,1%, vurderet efter AEP-kriterierne. For patienter, der ikke længere har et akut behov for pleje og behandling, var de hyppigste årsager til de ineffektive sengedage mangel på hensigtsmæssige alternative faciliteter og afventende holdning til behandlingen. Patienternes pleje og behandlingsbehov var hjemmesygepleje, behov for rehabilitering og social service herunder plejehjemsplads. For patienter med fortsat behov for akut behandling og pleje var ventetid på diagnostiske procedurer den hyppigste årsag til ineffektive sengedage. Resultaterne af udenlandske undersøgelser understøtter disse resultater, idet der på medicinske afdelinger findes 20-45% uhensigtsmæssige sengedage, og årsagerne til de uhensigtsmæssige sengedage er ventetid på diagnostiske test og social service [3, 11-14]. Afventende holdning til behandling er i en italiensk undersøgelse hovedårsagen til uhensigtsmæssig udnyttelse af sengedagen [12]. Endelig har man i nogle undersøgelser fundet, at uhensigtsmæssig udnyttelse af sengedage hyppigst ses for kvindelige patienter [13] og for patienter indlagt på medicinske afdelinger [12]. I denne undersøgelse er der ikke påvist nogen signifikant kønsforskel i forbindelse med fordelingen af ineffektive sengedage.

Der er store variationer i resultaterne imellem de fire afdelinger, både hvad angår antallet af og årsagen til de ineffektive sengedage. Det sygehus, der havde færrest patienter med ineffektive sengedage havde meget få patienter, der lå og ventede pga. social indikation, hjemmesygepleje og manglende rehabiliteringsafsnit i modsætning til sygehuse, der havde mange ineffektive sengedage. Forskelle i patientsammensætningen på de medicinske afdelinger kan ikke udelukkes at være årsagen til variationen i antallet af ineffektive sengedage.

På baggrund af resultaterne af denne undersøgelse kan vi dog konkludere, at såfremt antallet af ineffektive sengedage skal nedbringes, er det først og fremmest nødvendigt med et effektivt samarbejde med primærsektoren, men hurtig gennemførelse af diagnostiske procedure vil ligeledes kunne nedbringe antallet af ineffektive sengedage.

Som tidligere nævnt er AEP en screeningsmodel, hvormed man ud fra to ikkediagnosespecifikke, kliniske kriterielister vurderer hensigtsmæssigheden af henholdsvis den akutte indlæggelse og af sengedage.

I et interventionsstudie, hvori man har anvendt begge kriterielister, fandt man, at opmærksomheden omkring uhensigtsmæssige akutte indlæggelser og sengedage medførte det største signifikante fald i antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser [15]. I flere undersøgelser har man fundet, at en uhensigtsmæssig indlæggelse øger sandsynligheden for uhensigtsmæssige sengedage [12, 13, 16, 17]. I en undersøgelse er der fundet et signifikant fald i antallet af uhensigtsmæssige sengedage efter gennemførelse af et kvalitetsudviklingsprogram, hvor udskrivningsprocessen blev forenklet til kun at involvere få personer [15]. Der er ikke fundet AEP-studier, hvori man har forsøgt at nedbringe ventetiden på diagnostiske procedurer.

Samlet kan det konkluderes, at AEP er et brugbart redskab til lokalt at afdække antallet af og årsager til ineffektive sengedage.


Summary

Assessment and appropriate use of hospital days in medical wards

Ugeskr Læger 2006;168(1):25-9

Introduction: This study evaluated the incidence of inappropriate use of bed days in Danish medical wards using the European Appropriateness Evaluation Protocol (AEP). Several European countries have used the AEP to assess the appropriateness of hospitalisation days.

Materials and methods: The study was carried out in four Danish medical wards from October 2004 to January 2005. On pre-selected days a doctor and nurse performed case record analyses of all hospitalised patients with registration of the AEP criteria. To assess activities during the entire day, the screening comprised activities from the previous day.

Results: Altogether, 738 patients were reviewed. On average, 32.1% of hospitalisation days on the four wards were assessed as inappropriate (range 19.2-39.2%). Lack of alternative facilities (different outpatient services, rehabilitation, home nursing, etc.) and internal waiting time for diagnostic tests were the most common causes of inappropriate bed use. 6.4% of bed days were considered appropriate from a clinical point of view even though no AEP criteria were met.

Conclusion: In order to reduce the number of inappropriate hospital days, it is necessary to optimise the cooperation with the primary health care sector and ensure immediate availability of diagnostic tests.


Lisbeth Rasmussen , Gl. Strandvej 35, DK-5500 Middelfart. E-mail: pqlr@stofanet.dk

Antaget: 18. maj 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Tak til følgende personer for aktiv medvirken ved dataindsamlingen: Hanne Lyager , Medicinsk Afdeling, Sønderborg Sygehus, Tove Filtenborg , Medi-cinsk Afdeling, Sønderborg Sygehus, Helle Phillipsen , Medicinsk Afdeling, Søn-derborg Sygehus, Hans Ryegaard Rasmussen , Medicinsk Afdeling, Sønderborg Sygehus, Rudolf Scheller , Medicinsk Afdeling, Sønderborg Sygehus, Lars Bjørn Jensen , Medicinsk Center, H:S Frederiksberg Hospital, Gydda Espersen , Medi-cinsk Center, H:S Frederiksberg Hospital, Charlotte Grønning , Medicinsk Center, H:S Frederiksberg Hospital, Stig Munkgaard , Medicinsk Center, H:S Frederiksberg Hospital, Rasmus Greibe , Medicinsk Center, H:S Frederiksberg Hospital, Ole Wiemann , Medicinsk Center, Slagelse Sygehus, Henning Juhl , Medicinsk Center, Slagelse Sygehus, Lene Christensen , Medicinsk Center, Slagelse Sygehus, Helen Bentsen , Medicinsk Center, Slagelse Sygehus, Birgitte Larnkjær , Medi-cinsk Center, Slagelse Sygehus, Anja Tønnes , Medicinsk Afdeling, Horsens Sygehus, Peter Schou , Medicinsk Afdeling, Horsens Sygehus, Birthe Larsen , Medi-cinsk Afdeling, Horsens Sygehus og Torben Glud , Medicinsk Afdeling, Horsens Sygehus.






Summary

Summary Assessment and appropriate use of hospital days in medical wards Ugeskr Læger 2006;168(1):25-9 Introduction: This study evaluated the incidence of inappropriate use of bed days in Danish medical wards using the European Appropriateness Evaluation Protocol (AEP). Several European countries have used the AEP to assess the appropriateness of hospitalisation days. Materials and methods: The study was carried out in four Danish medical wards from October 2004 to January 2005. On pre-selected days a doctor and nurse performed case record analyses of all hospitalised patients with registration of the AEP criteria. To assess activities during the entire day, the screening comprised activities from the previous day. Results: Altogether, 738 patients were reviewed. On average, 32.1% of hospitalisation days on the four wards were assessed as inappropriate (range 19.2-39.2%). Lack of alternative facilities (different outpatient services, rehabilitation, home nursing, etc.) and internal waiting time for diagnostic tests were the most common causes of inappropriate bed use. 6.4% of bed days were considered appropriate from a clinical point of view even though no AEP criteria were met. Conclusion: In order to reduce the number of inappropriate hospital days, it is necessary to optimise the cooperation with the primary health care sector and ensure immediate availability of diagnostic tests.

Referencer

  1. Hellebek A, Lippert S, Zimakoff J et al. Den gode medicinske afdeling. Ugeskr Læger 2002;164:4431-7.
  2. Patienternes vurdering af landets sygehuse 2002. Spørgeskemaundersøgelse blandt 32.000 patienter. København: Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af Amterne, H:S, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2003.
  3. Houghton A, Bowling A, Jones I et al. Appropriateness of admission and the last 24 hours of hospital care in medical wards in an east London teaching group hospital. Int J Qual Health Care 1996;8:543-53.
  4. Gertman PM, Restuccia JD. The appropriateness evaluation protocol: a technique for assessing unnecessary days of hospital care. Med Care 1981;19:855-71.
  5. Lang T, Liberati A, Tampieri A et al. A European version of the Appropriateness Evaluation Protocol. The BIOMED I Group on Appropriateness of Hospital Use. Int J Technol Assess Health Care 1999;15:185-97.
  6. Ishøy T, Qvist P, Rasmussen L et al. Uhensigtsmæssige indlæggelser på medicinske afdelinger. Appropriateness evaluation protocol. Ugeskr Læger 2005;167:2057-60.
  7. Lorenzo S, Lang S, Pastor R et al. Reliability study of the European appropriateness evaluation protocol. Int J Qual Health Care 2001;13:341-3.
  8. Strumwasser I, Paranjpe NV, Ronis DL et al. Reliability and validity of utilization review criteria. Med Care 1990;28:95-111.
  9. Paldi Y, Porath A, Friedman L et al. Factors associated with inappropriate hospitalization in medical wards: a cross-sectional study in two university hospitals. Int J Qual Health Care 1995;7:261-5.
  10. Sangha O, Schneeweiss S, Wildner M et al. Metric properties of the appropriateness evaluation protocol and predictors of inappropriate hospital use in Germany: an approach using longitudinal patient data. Int J Qual Health Care 2002;14:483-92.
  11. Smith HE, Pryce A, Carlisle L et al. Appropriateness of acute medical admissions and length of stay. J R Coll Physicians Lond 1997;31:527-32.
  12. Angelillo IF, Ricciardi G, Nante N et al. Appropriateness of hospital utilisation in Italy. Pub Health 2000;114:9-14.
  13. Attena F, Agozzino E, Troisi MR et al. Appropriateness of admission and hospitalization days in a specialist hospital. Ann Ig 2001;13:121-7.
  14. Panis LJ, Verheggen FW, Pop P. To stay or not to stay. Int J Qual Health Care 2002;14:55-67.
  15. Kossovsky MP, Chopard P, Bolla F et al. Evaluation of quality improvement interventions to reduce inappropriate hospital use. Int J Qual Health Care 2002;14:227-32.
  16. Bare ML, Prat A, Lledo L et al. Appropriateness of admissions and hospitalization days in an acute-care teaching hospital. Rev Epidemiol Sante Publique 1995;43:328-36.
  17. Chopard P, Perneger TV, Gaspoz JM et al. Predictors of inappropriate hospital days in a department of internal medicine. Int J Epidemiol 1998;27:513-9.