Hjertestop efter behandling med ikkekardiologiske QT-interval-forlængende medikamenter

Gennem de senere år har der været øget opmærksomhed på, at en del ikke- kardiologiske medikamenter kan påvirke hjertets repolariseringen og dermed være potentielt arytmogene [1]. Således vides det nu, at f.eks. antihistaminer, makrolidantibiotika og cisaprid i lighed med traditionelle antiarytmika, som f.eks. sotalol, alle kan forlænge repolariseringen ved blokade af dele af myocytternes kaliumkanaler (specielt den hurtige kaliumkanal IKr - også kaldet IHERG ) [2]. Disse ikkekardiologiske medikamenter har således en såkaldt klasse III-effekt. Dette kan afspejles i elektrokardiogram (ekg) ved forlænget QT-interval. Forlænget QT-interval kan inducere en særlig polymorf ventrikulær takyarytmi, kaldet torsade de pointes (Tdp), der er karakteriseret ved, at QRS-komplekserne veksler i højde i en stadig rotation om den isoelektriske akse. Tdp kan være selvlimiterende, men kan også overgå til ventrikelflimmer og er dermed forbundet med pludselig død. At potentielt QT-forlængende ikkekardiologiske medikamenter kan udgøre en risiko for malign arytmi illustreres ved følgende sygehistorie.

Sygehistorie

En 46-årig, tidligere rask, lettere overvægtig, naturligt udseende kvinde blev indlagt på et sygehus efter synkope. Blodprøver inklusive måling af kalium og glukose viste normale forhold. En CT af cerebrum viste normale forhold. Ekg viste sinusrytme (SR), man bemærkede affladigede T-takker, men ellers fandtes intet abnormt. Patienten blev udskrevet efter et døgns observation uden videre opfølgning. Tre uger senere blev hun indbragt på vort sygehus efter klinisk hjertestop. Ved lægeambulancens ankomst konstateredes ventrikelflimmer, der blev konverteret til sinusrytme efter et enkelt direct current (DC)-stød. Patienten var ved ankomsten til sygehuset vågen og cerebralt intakt. Blodtrykket var på 129/69, og perifier saturation var 95%. Biokemisk fandtes der hypokaliæmi (S-kalium 1,9 mmol/l) ellers normale forhold ved standardblodprøver inkl. kreatinkinase-MB. Et ekg viste SR og abnormt forlængede og affladigede T-takker (Figur 1A ). QT-interval/QTc (hjertefrekvenskorrigeret QT-interval) var forlænget til henholdsvis 480 ms og 590 ms. Patienten blev observeret under telemetri og frembød ingen arytmi. Hypokaliæmi blev korrigeret og et ekg viste normaliserede forhold (Figur 1B ). Ekkokardiografi, arbejdstest og CT af cerebrum viste alle normale forhold.

Ved nærmere eksploration i patientens medicinanamnese viste det sig, at hun var diuretikamisbruger. Hun var i fast behandling med bendroflumethiazid med kaliumklorid en tablet daglig, furosemid 40 mg to gange daglig og kalium 750 mg to gange daglig på grund af »vand i kroppen«. Patienten havde dog ofte opsøgt egen læge med henblik på præmatur fornyelse af diuretikarecepterne under forskellige påskud: sidste recept var »blevet væk«, pillerne stjålet, glemt i sommerhus m.m. Egen læge havde således udskrevet furosemid svarende til 120 mg daglig samt bendroflumethiazid med kaliumklorid svarende til fire tabletter daglig. Derudover var patienten i behandling med cisaprid på grund af tendens til oppustet mave og antihistamin (ebastin) på grund af tendens til »allergi«. Der var ingen familieanamenese med pludselig død.

Patienten blev udskrevet med metoprolol 50 mg en gang daglig. Patienten blev fulgt ambulant uden anden medicinsk behandling. Fire måneder efter indlæggelsen havde der ikke været synkope eller nærsynkope.

Diskussion

Risiko for forlænget QT-interval og ventrikulær arytmi øges jo mere myocytternes kaliumkanaler blokeres. Cisaprid hæmmer den hurtige kaliumkanal IKr [3], og stoffet er i flere tilfælde sat i forbindelse med udvikling af TdP. Af samme årsag er Cisaprid trukket ud af markedet i USA [4]. Hypokaliæmi øger hæmningen af kaliumkanalerne og øger dermed risikoen for QT-interval-forlængelse og deraf følgende arytmi. Visse antihistaminer hæmmer IKr [1], dog så vidt vides ikke ebastin, som var det antihistamin, patienten var i behandling med. Kvinder har længere QT-interval end mænd og er af ukendte årsager mere udsatte for at få Tdp [5].

Patientens ekg og familieanamnese tyder ikke på, at hun har medfødt lang QT-syndrom (LQTS), som dog kan forekomme med lav penetrans, dvs. bærere af sygdommen kan have normalt ekg. Genetisk test for LQTS har da også givet negativt resultat. Alligevel må man opfatte denne patient som havende nedsat repolariseringsreserve. Hun bør derfor fremover frarådes brugen af medikamenter, der kan medføre forlænget QT-interval.

Konklusion

Vi antager, at denne patient har fået malign arytmi på grund af kombinationen af kvindeligt køn, diuretikainduceret hypokaliæmi, cisaprid- og måske antihistaminbehandling.

Patienten i den beskrevne sygehistorie var i bund og grund rask, men opsøgte egen læge på grund af diverse klager, der nok alle var forankret i hendes følelse af at være overvægtig. De fleste læger kender til kvindelige patienter med diuretikamisbrug. Denne sygehistorie illustrerer det vigtige i, at være opmærksom på interaktion mellem lægemidler, samt at være påpasselig med ikke at ordinere tilsyneladende uskadelig medicin på tvivlsom indikation. For mere information vedr. medikamenter, der kan forårsage QT-forlængelse og Tdp, henvises til internetsiden: http://www.torsades.org/medical-pros/ drug-lists/printable-drug-list.cfm

For alle patienter, som indlægges med uklar synkope, er det vigtigt med grundig medicinanamnese og måling af QT-interval i ekg.

Safar Al-amood , Birkerødparkvej 24, 2. tv., DK-3460 Birkerød.

E-mail: safaa@alamood.dk

Antaget: 19. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Litt eratur