Hospitalsomkostninger ved operation for abdominalt aortaaneurisme

Screening for abdominalt aortaaneurisme (AAA) nedsætter risikoen for AAA-relaterede dødsfald og reducerer risikogruppens samlede dødelighed [1]. Ved syvårsopgørelsen af et stort britisk randomiseret interventionsstudie fandtes, at screening for AAA er omkostningseffektivt, hvorfor screening for AAA aktuelt implementeres i England og Sverige [2]. Analyser af resurseforbrug og omkostninger er vanskelige at overføre fra land til land [3]. I en ny dansk medicinsk teknologivurderings (MTV)-rapport har man vurderet indførelsen af et dansk AAA-screeningprogram og fundet, at screening for AAA er forbundet med høje omkostningseffektivitetsratioer [4]. Den danske modelbaserede omkostningseffektivitetsanalyse opgjorde omkostningerne ved behandling af AAA (akut og planlagt AAA-operation) ud fra værdisætningen i det danske diagnoserelaterede grupper (DRG)-system (2007-DRG-kode 0513 og 0514).

Disse takster indeholder imidlertid ikke resurseforbrug før og efter karkirurgiske indlæggelser, ligesom taksterne heller ikke skelner mellem akut operation uden ruptur og planlagt operation [5]. Akutte operationer på grund af symptomer, men uden ruptur er forbundet med øget komplikationsrisiko og må formodes også at være forbundet med højere omkostninger end planlagte operationer [6]. Da screeningprogrammer har til hensigt at påvirke fordelingen mellem akutte og planlagte operationsforløb, er det centralt for omkostningsvurderingen, at der anvendes præcise estimater for resurseforbruget for disse forløb.

Formålet med dette studie er at opgøre omkostningerne ved de tre behandlingsforløb for AAA som et bidrag til debatten om indførelse af AAA-screeningprogrammer. Det er hensigten, at de tre omkostningsestimater skal kunne anvendes i eksisterende eller fremtidige omkostningseffektivitetsmodeller. Desuden er hensigten at belyse, i hvor stor udstrækning der er uoverensstemmelse mellem de danske DRG-takster og en mere detaljeret omkostningsopgørelse af de konkrete behandlingsforløb.

Materiale og metoder

I den nationale karkirugiske database [6], i hvilken man registrerer alle danske operative/invasive karkirurgiske indgreb, identificerede vi 75 forløb med henholdsvis kode tre: asymptomatisk og elektivt opereret (EAAA), kode fire: akut opereret inden for et døgn pga. symptomer uden ruptur (AAAA), og kode fem: akut opereret pga. ruptur (RAAA). Operationerne var udført af Karkirurgisk Afdeling, Viborg Sygehus før marts 2008. De 75 patientjournaler blev lokaliseret og udgjorde den primære kilde til optælling af aktiviteter og resurseforbrug.

Til belysning af resurseforbruget blev der udviklet en omkostningsmodel ud fra principperne om activity based costing (ABC) [7]. Ud fra tidligere opgørelser kombineret med klinisk og økonomisk viden om patientforløbene blev der oprettet en database til struktureret registrering af relevante oplysninger.

Resurseforbruget blev defineret i forhold til forløbet forud for operation (præ), selve operationen (per), det efterfølgende forløb på Karkirurgisk Afdeling, overflytning og indlæggelse på andre afdelinger og i ambulatorium (post) (Tabel 1 ). Patienternes resurseforbrug er således observeret i 12 måneder efter første indlæggelsesdag for en AAA-operation. Det præoperative resurseforbrug omfatter forundersøgelse i ambulatorium og computertomografi, eventuel akut modtagelse og behandling på ikkekarkirurgisk afdeling. Dette resurseforbrug opgøres ved anvendelse af DRG-taksering for 2007 [5] samt lokal aftale vedrørende udrykningsoperation til andre sygehuse.

Det peroperative resurseforbrug omfatter omkostninger i forbindelse med operation (tidsforbrug for personale og operationsstue), samt brug af forskellige procedurer og utensilier. Personalets tidsforbrug til operation blev bestemt ud fra en drøftelse med 2-3 repræsentanter for hver af de involverede faggrupper. Det blev specifikt vurderet, hvor lang tid hver faggruppe bruger ud over den operationstid (knivtid), der fremgik af journalen. Det øvrige resurseforbrug blev fastlagt ud fra en simpel optælling af journaloplysninger.

Postoperative ressourcer omfatter sengedage på intensivafdeling og specialets sengeafdeling, tilsyn fra andre specialer og supplerende operative indgreb. Omkostninger efter udskrivning fra den karkirurgiske afdeling blev fastlagt ud fra en simpel optælling og omfatter behandling af komplikationer på andre afdelinger, overflytning fra regionshospitalet i Viborg til andre sygehuse med henblik på videre behandling og efterbehandling samt genindlæggelser på grund af operationsrelaterede komplikationer i form af mavesmerter uden kendt årsag, sårinfektion, sårruptur, ventralhernie, stomirelaterede indlæggelser og tarmslyng.

Enhedsomkostninger blev værdisat ud fra 2007-prisniveau med udgangspunkt i forskellige kilder. Lokale enhedsomkostninger, der var udarbejdet af sygehusets Økonomi- og Planafdeling, eller lokale aftaler blev generelt foretrukket. Der fandtes således en lokal aftale om omkostninger i forbindelse med behandling af patienter på fremmed sygehus. Personaleomkostninger blev opgjort som faktisk udbetalt løn pr. arbejdstime multipliceret med en load-factor på 1,5 for alle personalegrupper. Omkostningen pr. sengedag i (kar-)Kirurgisk Sengeafsnit og Intensiv Afsnit blev opgjort med de lokalt beregnede enhedsomkostninger i Sundhedsstyrelsens omkostningsdatabase. Forbrug af udstyr og utensilier blev værdisat (eksklusiv moms) ud fra konsultation med leverandører. Omkostninger til udstyr blev beregnet ud fra udstyrets indkøbspris amortiseret over levetiden med antagelse om lineær afskrivning og ingen scrap -værdi, samt 3% diskonteringsrate, og opgjort i forhold til antagelser om det årlige brug.

Overhead indgik i sengedagsprisen, men ikke øvrige omkostninger, som derfor blev tillagt et overheadbidrag på 21%. Der blev ikke indregnet omkostninger til vagtberedskab, løntillæg ved operation i vagten samt akutte transportudgifter bortset fra ovennævnte specialaftale. For enkelte aktiviteter (specielt ambulante kontakter) blev der anvendt DRG-takster, fordi der er tale om relativt simple og ensartede ydelser. Det er indtrykket, at disse DRG-takster giver en tilstrækkelig god beskrivelse af de faktiske omkostninger, specielt fordi der sjældent gøres brug af andre afdelingers resurser.

Omkostningsanalysen blev gennemført ved at beregne det samlede forbrug af de definerede aktiviteter for hvert enkelt behandlingsforløb ved multiplicering af det opgjorte ressourceforbrug med de identificerede enhedsomkostninger. Herudfra blev de gennemsnitlige omkostninger pr. behandlingsforløb beregnet. Som følsomhedsanalyse gennemførtes beregninger med eksklusion af tre behandlingsforløb med en række alvorlige komplikationer, og som derfor havde særligt høje omkostninger.

SPSS 12.0 og PEPI blev anvendt som database og statistiske værktøjer.

Resultater

Journalerne var tilgængelige for alle inkluderede patienter. Gennemsnitsalderen var 71 år uden signifikant forskel mellem de tre patientgrupper. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var henholdsvis 9,1, 16,6 og 24,0 døgn efter EAAA, AAAA og RAAA. Seks patienter (24%) døde inden for indlæggelsens første 48 timer. Yderligere døde tre patienter (36%) inden for de første 30 dage efter operation for RAAA, og to inden for de første 30 dage efter operation for AAAA, hvorimod der ingen postoperative dødsfald var efter planlagt operation.

Tabel 2 viser de totale og gennemsnitlige omkostninger for de tre typer operationsforløb. De altoverskyggende udgifter var sengedage på intensiv og stamafdeling. De udgjorde mellem 78% og 81% af udgifterne.

De samlede gennemsnitlige omkostninger for de tre behandlingsforløb var 115.551 kr. for EAAA, 259.712 kr. for AAAA og 436.127 kr. for RAAA (p = 0,002). Omkostningerne ved Karkirurgisk Afdeling udgjorde henholdsvis 109.144 kr. (EAAA), 178.813 kr. (AAAA) og 210.158 kr. (RAAA). Resurseforbruget ved andre afdelinger var henholdsvis 6.407 kr., 80.899 kr. og 225.969 kr. svarende til henholdsvis 6%, 34% og 56% af de samlede omkostninger (p < 0,001).

Tre akut opererede patientforløb skilte sig markant ud fra de øvrige i form af meget lange indlæggelser og multiple interventioner i generel anæstesi. Fælles var anvendelse af vakuumassisteret sårlukning af åbent abdomen med gastrointestinale skader.

Omkostningerne ved disse tre komplicerede patientforløb blev opgjort til henholdsvis 1,48 mio. kr, 1,93 mio. kr, og 2,83 mio. kr., og udgjorde henholdsvis 25% og 46% af de samlede udgifter til behandling af AAAA og RAAA.

Hvis de tre særligt dyre patientforløb ekskluderes, reduceres de gennemsnitlige omkostninger til henholdsvis 115.551 kr., 205.846 kr. og 267.682 kr. (p = 0,006).

Af Tabel 3 fremgår de nationale DRG-takster for indlæggelsesforløb med AAA-operationer siden 2002. DRG-koderne skelner, ud over om der er ruptur eller ej, også mellem om patienten er død inden for 48 timer. DRG-taksten for EAAA var 100.339 kr., og på grundlag af den observerede andel af døde inden for 48 timer (24%) kan der beregnes en gennemsnitlig DRG-takst for RAAA på 98.087 kr. Til sammenligning fremgår de faktiske opgjorte omkostninger for indlæggelse på Karkirurgisk Afdeling. I opgørelsen fremgår de gennemsnitlige indlæggelsesomkostninger med og uden inklusion af de tre patientforløb med særligt høje omkostninger.

Diskussion

Den konsekutive stikprøvetagning gav en repræsentativ aldersfordeling og 30-dages postoperativ mortalitet [6]. I analysen fandtes tre patientforløb med alvorlige komplikationer og særligt store omkostninger. Imod eksklusion af disse taler især risikoen for selektionsbias, da de er en kendt del af moderne akut operation for AAA.

Selektionsbias vurderes derfor ikke at være et problem i det aktuelle studie. Endovaskulær behandling (EVAR) af AAA, som bruges i stigende grad andre steder i Danmark, indgår dog ikke i studiet, da Karkirurgisk Afdeling, Viborg Sygehus ikke anvender denne metode. Udenlandske opgørelser har dog vist, at de umiddelbare behandlingsomkostninger ikke er meget anderledes end ved åben kirurgi, men en tilsvarende opgørelse over EVAR-behandlede kunne være relevant.

Der er risiko for informationsbias. Omkostninger i den præoperative udredning, vagttillæg og akutte transportomkostninger er ikke indregnet. Den registrerede sårbehandling ved de svære sårkomplikationer var mangelfuld. Endelig blev der anvendt en standardsengedagspris, men komplicerede forløb kræver større personale- og resurseforbrug end ukomplicerede forløb. Omkostningerne ved de akutte operationer er således undervurderet i forhold til planlagte forløb, som var overvejende komplikationsfrie.

Sammenligning med andre studier er vanskelig. De fleste opgørelser er fra 1990'erne. Siden er der sket et paradigmeskifte på flere områder; tværlaparotomi er nu standard ved planlagte operationer [6], da de er forbundet med færre respirationsproblemer, fascierupturer og ventralhernier [8-10], men hurtig midtlinelaparotomi er fortsat den foretrukne metode ved akutte operationer. Ligeledes er der indført abdominal dekompression ved abdominalt kompartment og vakuumbehandling af store åbne cicatricedefekter [11-14]. Det kan måske være det, der kommer til udtryk i DRG-taksten for 2009, hvor der er sket en markant stigning blandt de overlevende til 251.897 kr.

Sammenlignes de opgjorte omkostninger med gældende DRG-takster for 2007, er der overvejende god overensstemmelse vedrørende planlagte operationer og operation for ruptur med død inden for 48 timer (Tabel 3). Vedrørende akut opererede er de faktisk opgjorte forløbsomkostninger to til fire gange større end DRG-taksten. Dette skyldes, at DRG-taksten ikke inkluderer omkostninger uden for den karkirurgiske indlæggelse. Når de opgjorte omkostninger ved indlæggelsesforløb sammenlignes med DRG-taksten, er de dog mere end dobbelt så høje som DRG-taksten. En klinisk uforklarlig og drastisk reduktion af udgifterne til overlevende med ruptur skete i 2005 og de efterfølgende år. De foregående års DRG-relaterede valideringsarbejde blev derfor gennemgået. Heraf fremgår det, at på baggrund af opfordring af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin [15] blev der i løbet af 2004 oprettet fire selvstændige DRG-takster for intensivbehandling for komplicerede tilfælde, der var baseret på graden af organsvigt. Ukomplicerede tilfælde med under 24 timers ophold på intensivt afsnit indgår ikke i disse. Intensivomkostninger til komplicerede forløb, der er mere reglen end undtagelsen ved ruptur, er således ikke længere inkluderet i DRG-taksterne 0513 og 0514 fra og med 2005. I 2009 har man dog valgt ikke at nedjustere taksten for at reducere årsvariationer, og ændre kriterierne for intensiv-DRG-gruppen, hvor grænsen tidligere var på > 24 timer og > 72 timer.

Samlet set giver analysen anledning til at konkludere, at DRG-taksterne 0513 og 0514 ikke alene giver en tilstrækkelig beskrivelse af de samlede omkostninger ved behandling af AAA. Det manglende resurseforbrug før og efter den karkirurgiske indlæggelse samt de manglende omkostninger ved intensiv behandling medfører en betydelig undervurdering af resurseforbruget ved behandling af AAAA og RAAA.

Hertil kommer, at DRG-systemets princip, om at forløb inden for de enkelte DRG-grupper skal være homogene, ikke er opfyldt med den eksisterende klassifikation. AAAA er forbundet med flere komplikationer og højere mortalitet end EAAA, og den aktuelle opgørelse viser, at der er en betydelig forskel i resurseforbruget. Anvendelsen af den eksisterende klassifikation og DRG-taksering i en sundhedsøkonomisk vurdering af et screeningprogram som i den danske MTV-rapport [4] medfører således en bias, der undervurderer effekten af screening og overvurderer omkostninger til resurseforbrug betydeligt, hvilket kan få indflydelse på konklusionen af, om et dansk screeningprogram for AAA vurderes at være omkostningseffektivt eller ej.

Konklusion

De samlede omkostninger for EAAA, AAAA og RAAA blev beregnet til henholdsvis 115.551 kr., 259.712 kr. og 436.127 kr.

De to DRG-takster for behandling af AAA giver en uhensigtsmæssig klassificering af patientforløbene, idet de ikke skelner mellem akutte operationer med og uden ruptur, og DRG-taksten for et operativt AAA-patientforløb giver ikke er et godt udtryk for sundhedsvæsenets samlede resurseforbrug ved disse operationsforløb.

Jes S. Lindholt , Forskningssektionen, Karkirurgisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg, DK-8800 Viborg. E-mail: jes.s.lindholt@sygehusviborg.dk

Antaget: 31. maj 2009

Først på nettet: 2. november 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak for deltagelse til de involverede personalegrupper på Regionshospitalet Viborg samt øvrige personer med særlig indsigt på visse af omkostningsenhederne.

Arbejdet er blevet til under støtte fra 7th European Framework Programme: Health-2007-2.4.2-2 . Projektets fulde titel er: Fighting aneurysmal disease. Grant agreement no: 200647 .

Hospitalsomkostninger ved operation for abdominalt aortaaneurisme

Referencer