Indvandrerkvinders brug af mammografiscreening

Introduktion: Formålet var at undersøge indvandrerkvinders brug af mammografiscreening ved at sammenligne udnyttelsen for kvinder, der er født i Jugoslavien, Pakistan, Polen og Tyrkiet med danske kvinder samt at vurdere udviklingen fra 1991 til 1997.

Materiale og metoder: Siden den 1. april 1991 er screening blevet tilbudt 50-69-årige kvinder i Københavns Kommune. Kvinder fra Jugoslavien, Pakistan, Polen og Tyrkiet fordelt på 5-års-aldersgrupper blev sammenlignet med kvinder, der var født i Danmark og de øvrige deltagende udenlandsk fødte kvinder. Data fra 1991 til 1997 blev grupperet efter, om kvinderne mødte til screening, frabad sig deltagelse eller udeblev.

Resultater: Mens 71% af de inviterede danske kvinder tog imod tilbuddet om screening, var indvandrerkvindernes benyttelse signifikant lavere. Således tog 45% af de jugoslaviske, 36% af de pakistanske, 64% af de polske og 53% af de tyrkiske inviterede kvinder imod tilbuddet. I alle grupper var der signifikant lavere deltagelse, jo ældre kvinderne var. Af de danske kvinder udeblev 16% mod 48% af de jugoslaviske, 52% af de pakistanske, 23% af de polske og 41% af de tyrkiske kvinder. Andelen, der aktivt frabad sig deltagelse, var omtrent ens i alle grupper. I alle grupper faldt antallet af inviterede i perioden.

Diskussion: Den signifikant lavere tilslutning til mammografi for kvinder fra de undersøgte lande kan have flere årsager, bl.a. sproglige barrierer og procedurerelaterede faktorer samt en lavere incidens af brystkræft i de lande, som kvinderne stammer fra.

Antallet af udlændinge i Danmark var i 1999 ca. 360.000, hvoraf ca. 195.000 kom fra mindre udviklede lande (1). Minoriteter fra ikke-industrialiserede lande er ofte kendetegnet ved at være socialt belastede med få ressourcer, manglende danskkundskaber, kort eller manglende skolegang og stor arbejdsløshed (2, 3).

Systematisk viden om etniske minoriteters helbredstilstand i Danmark er sparsom. Undersøgelser har vist, at indvandreres brug af sundhedsvæsenet og de forebyggende sundhedsydelser er forskellig fra danskeres (4).

Forebyggelse for at reducere sygelighed og forbedre livskvalitet er nærmest ukendt i mange etniske minoriteter (2). Til disse grupper vil skriftlig information ofte være af begrænset værdi. Der er således flere faktorer, der vanskeliggør forebyggende foranstaltninger.

Tidligere er det vist, at indvandrerkvinder med brystkræft diagnosticeres med større tumorer end danske kvinder, men resultaterne var ikke signifikante, og forfatterne konkluderede, at indvandrerkvinder måske benyttede screening i mindre grad end danske kvinder (4), da indvandrerkvinders adgang til sundhedsvæsenet er besværliggjort af barrierer, der er relateret til den enkeltes kulturelle, religiøse og sproglige baggrund samt sundhedsvæsenets opbygning og organisering (3-5).

Vi har ønsket at undersøge, om der er forskel på tilslutningen til et organiseret forebyggelsesprogram for en hel befolkningsgruppe, her mammografiscreening af kvinder i alderen fra 50 til 69 år med anden etnisk baggrund end dansk. Undersøgelsen omfatter ikke resultaterne af screeningen.

Materiale og metoder

Siden den 1. april 1991 er mammografiscreening blevet tilbudt 50-69-årige kvinder med bopæl i Københavns Kommune. Hvert andet år foretages en invitationsrunde, idet Kommunedata (KMD) opretter et register, der omfatter alle kvinder med bopæl i Københavns Kommune, som ved rundens start er mellem 50 og 69 år (6, 7). Der udskrives invitationer til screening, der er stilet personligt til den enkelte kvinde, skrevet på dansk med en kort information om brystkræftscreening samt en tid til undersøgelse på mammografiklinikken. Tiden kan ændres ved telefonisk kontakt til klinikken. Udeblevne kvinder modtager endnu en invitation, med angivelse af en ny tid (»rykker«). De, som frabeder sig undersøgelse i den pågældende og fremtidige undersøgelsesrunder, kontaktes ikke yderligere. Kvinder, som hverken møder til første eller anden tilbudte tid, modtager i følgende runder et invitationsbrev på dansk, hvori der ikke er angivet tid til undersøgelse, idet kvinden opfordres til selv at henvende sig til klinikken mhp. at få en tid til undersøgelse.

Der er gennemført fire runder: 1991-1993, 1993-1995, 1995-1997 og 1997-1999. Tilrettelæggelsen og resultaterne af screeningen fra 1991 til 1997 er beskrevet (7), mens resultaterne fra 1997-1999-runden ikke er publiceret.

Materialet omfatter data om screening i de første tre runder. Ifølge Københavns Kommunes statistiske kontor var de største grupper af indvandrerkvinder i aldersgruppen 50-69 år fra det daværende Jugoslavien, Pakistan, Polen og Tyrkiet, hvorfor disse grupper er valgt. Kontrolgruppe er kvinder, der er født i Danmark, samt kvinder med et andet fødeland end de fem nævnte lande.

KMD foretog for de første tre mammografirunder fra 1991 til 1997 et udtræk, hvor kvinder, der var inviteret til screening, blev fordelt på fødeland, aldersgrupperne 50-54 år, 55-59 år, 60-64 år, 65-69 år og 70-71 år, samt efter hvorvidt de 1) fik foretaget mammografi, 2) fravalgte den aktuelle runde, 3) fravalgte den aktuelle og fremtidige runder eller 4) udeblev, jf. nedenfor.

Mammografigruppe. Omfatter alle kvinder, som fik foretaget mammografi i løbet af invitationsrunden efter første henvendelse eller efter én rykker.

Aktivt fravalg. Kvinder, der frabad sig at blive undersøgt i den aktuelle runde, men gerne ville inviteres i næste runde, blev registreret som »runde fravalg«. Kvinder, der i runden aktivt frabad sig at blive undersøgt både i den aktuelle og i fremtidige runder blev registreret som »fravalg aktuelle og fremtidige runder«.

Passivt fravalg. Kvinder, der hverken reagerede på den første henvendelse eller på rykkeren, blev registreret som udeblevet/passivt fravalg. Disse kvinder modtog i følgende runder invitation uden angivelse af tid til undersøgelse, jf. ovenfor.

Forfatterne er opmærksomme på, at der i vores data sammenlignet med de tidligere publicerede (7) er enkelte mindre afvigelser, som skyldes forskellig afgrænsning af populationen, og at KMD løbende foretager små justeringer og rettelser i databasen. Som beskrevet ovenfor omfatter gruppen »aktivt fravalg« kvinder, der i en bestemt runde frabad sig undersøgelse enten i den aktuelle runde eller i den aktuelle runde og fremtidige runder. I modsætning hertil omfatter act ive non-participants i APMIS summen af kvinder, der i tidligere runder har fravalgt mammografi, samt et mindre antal kvinder, der af anden årsag ikke inviteres igen. Antallet er ikke korrigeret for til- og fraflytning og for dødsfald, hvorfor tallene er let overestimerede (7).

Til vurdering af forskelle mellem grupperne anvendtes Mantel-Haenzel χ2 -test. Beregninger blev udført med Epi info-systemet, version 6.03. Projektet blev forelagt De Videnskabsetiske Komitéer for Københavns og Frederiksberg Kommuner og Registertilsynet, som tilkendegav, at da der ikke var tale om personfølsomme data, skulle projektet ikke anmeldes.

Resultater

Danske kvinder udgjorde 84% af de 97.633 inviterede kvinder. Gruppen af kvinder fra øvrige lande udgjorde 14%, mens kvinder fra Jugoslavien, Pakistan, Polen og Tyrkiet i alt udgjorde godt 2% af de inviterede (Tabel 1 ).

Fra runde 1 til runde 3 faldt antallet af inviterede (Tabel 2 ). I alt 71%, 69% og 70% af de inviterede fik foretaget mammografi i hhv. runde 1, 2 og 3 (Tabel 2). Andelen af inviterede danske kvinder, der fik foretaget mammografi, var uændret i runderne hhv. 71%, 70% og 71% (Tabel 2, Fig. 1 ). I modsætning hertil fik signifikant færre fra alle andre lande end Polen foretaget mammografi sammenlignet med danske kvinder (Tabel 2, Fig. 1). For kvinder fra Jugoslavien, Tyrkiet og især Pakistan var der herudover til forskel for kvinder fra Danmark, øvrige lande og Polen tillige tendens til aftagende deltagelsesgrad blandt de inviterede (Tabel 2, Fig. 1).

Kvinder fra Jugoslavien, Pakistan, Polen og Tyrkiet fravalgte passivt mammografi signifikant hyppigere end danske kvinder (Tabel 1). Denne tendens var stigende for hver successive runde i alle grupper, idet andelen af dem, der ikke reagerede på to henvendelser og udeblev uden at melde afbud eller bede om ny tid, for danske kvinder viste en svagt stigende tendens, mens den for kvinder fra Jugoslavien, Pakistan og Tyrkiet var høj i første runde og steg stærkt i løbet af runderne (Tabel 2, Fig. 1).

Andelen af kvinder der aktivt fravalgte enten den aktuelle runde eller den aktuelle og fremtidige runder fremgår af Tabel 1 og Tabel 2. Andelen af aktivt fravælgende var i alle grupper af indvandrere lavere end for danske kvinder, men var kun signifikant for kvinder fra Jugoslavien og Tyrkiet (Tabel 1).

I alle grupper frabad en aftagende andel af de inviterede kvinder sig aktivt undersøgelse (Tabel 2). Andelen af danske kvinder, der aktivt fravalgte mammografi i de tre runder var hhv. 17%, 12% og 9%, og for kvinder fra øvrige lande hhv. 13%, 12% og 11%. De tilsvarende tal var for kvinder, der var født i Jugoslavien, hhv. 10%, 9% og 3%, for kvinder, der var født i Pakistan, hhv. 17%, 13% og 7%, for kvinder, der var født i Polen, hhv. 15%, 15% og 8% og for kvinder, der var født i Tyrkiet, hhv. 6%, 6% og 5%.

For danske kvinder var tilslutningen signifikant faldende med stigende alder, fra 74% i den yngste gruppe (50-54 år) til 58% i den ældste gruppe (70-71 år). Samme tendens sås for kvinder fra de øvrige lande. For kvinder, der var født i Jugoslavien, Pakistan og Tyrkiet, var tendensen forstærket yderligere (Fig. 2 ).

Diskussion

Kvinder fra de fire lande udgjorde godt 2% af det samlede materiale. Ved udvælgelse er fødeland brugt som kriterium, og hverken etnicitet eller nationalitet er brugt, da der i denne aldersgruppe næppe findes andengenerationsindvandrere. Det betyder, at danske kvinder, der er født i udlandet bliver misplaceret, men det har næppe nogen betydning for de fire lande. Derimod kan der være en del danske kvinder i gruppen øvrige lande, men denne gruppe er i forvejen så inhomogen, at der ikke kan konkluderes specifikt om resultaterne.

Resultaterne for de polske kvinder adskiller sig markant fra resultaterne for kvinderne fra de tre andre specifikke lande. Der er for indvandrere fra Polen overvejende tale om kvinder, der kom til Danmark omkring 1960, og som for manges vedkommende fik en uddannelse her i landet, hvilket formentligt har medført, at deres medvirken i højere grad ligner danske kvinders. En medvirkende forklaring kunne være, at de kom fra et kommunistisk land med omfattende forebyggende helbredsundersøgelser.

Vor undersøgelse viser, at der er stor forskel på indvandrerkvinders og danske kvinders udnyttelse af tilbuddet om mammografiscreening. Signifikant flere indvandrerkvinder end kvinder fra Danmark og øvrige lande udeblev. Det er velkendt fra andre screeningsprogrammer, at frafaldet øges med stigende alder (8, 9), hvilket vi også fandt. Tendensen var mest udtalt for kvinder fra især Jugoslavien, Pakistan og Tyrkiet.

Graden af deltagelse i mammografiscreeningsprogrammer varierer fra 60% til 90% (8). Deltagelsesgraden i Københavns Kommune var relativ lav sammenlignet med deltagelsesgraden i andre landes programmer, idet raten af undersøgte fra første til tredje runde faldt fra 71% til 63%, da nogle frabad sig yderligere invitationer (7). Screeningsprogrammer i andre lande har tilsvarende vist faldende deltagelse over tid, mens Canada har haft signifikant stigende tilslutning efter indførelsen af screeningsprogrammer, og Sverige har haft høj komplians selv efter fem undersøgelsesrunder (8-10).

Årsagerne til frafaldet varierer fra land til land og omfatter forskellige holdninger til sundhedsvæsenet, kulturelle forskelle, forskelle i omkostninger ved undersøgelsen og andre faktorer (8). Generelt fremhæves som barrierer for undersøgelse manglende tro på, at der er en risiko, udgifter, angst for stråling eller smerter, manglende viden, fatalisme over for cancer, transportproblemer og manglende sygeforsikring (8, 11). Flere udenlandske undersøgelser har vist, at ikke-deltagere i mammografiscreeningsprogrammer tenderede til at have en lavere socialstatus og lavere uddannelse og generelt undlod at modtage andre kræftscreeningstilbud, og at etniske minoriteter i mindre grad deltager i kræftscreeningsundersøgelser og oftere diagnosticeres med cancer i senere stadier (12-15). En specifik indsats rettet mod denne gruppe kvinder er anbefalet, og det er vist, at man kan opnå en højere deltagelsesgrad, hvis en kampagnes informationsstrategi tager højde for minoritetsgrupperne (11).

Indvandrerkvinder i Danmark med brystkræft diagnosticeres i senere sygdomsstadier og har en lavere prævalens af brystkræft end forventet, formentlig fordi der er en lavere prævalens i de lande, som de kommer fra (4).

Der er en lavere incidens og/eller mortalitet af brystkræft i Jugoslavien, Pakistan (16), Polen og Tyrkiet (www.who.dk/country/country.htm) end i Danmark, hvilket kan medføre et mindre kendskab til sygdommen og mindre interesse for at lade sig undersøge.

Det er almindeligt i vurderingen af screeningsprogrammer at beregne antallet af undersøgte blandt de inviterede kvinder. Da københavnske kvinder imidlertid har mulighed for at fravælge fremtidig deltagelse, er den reelle deltagelsesgrad således antallet af undersøgte kvinder i den potentielle målgruppe, som inkluderer kvinder, der tidligere aktivt har frabedt sig yderligere undersøgelse (7). Vores undersøgelse belyser alene inviterede kvinders reaktion på invitationen. Vi fandt, at antallet af inviterede faldt i successive runder; således inviteres en stadigt mindre del af målgruppen, fordi de allerede i tidligere runder havde frabedt sig yderligere undersøgelse. Vi finder imidlertid ikke, at inklusion af denne gruppe påvirker undersøgelsens konklusion, da antallet af kvinder, der aktivt fravælger fremtidige runder, er af beskedent omfang set i forhold til den samlede gruppe.

Kvinder, der aktivt fravælger, har forstået invitationen og har valgt ikke at lade sig undersøge, mens det er en inhomogen gruppe, der udebliver. Den omfatter dels kvinder, der af forskellige grunde ikke er interesserede i undersøgelse, dels kvinder, der ikke har forstået invitationen. Vore fund tyder på, at manglende evne til at forstå budskabet i invitationen og rykkerne kan gøre sig gældende for kvinder fra Jugoslavien, Pakistan og Tyrkiet. I disse grupper er andelen af udeblevne inviterede kvinder stor i forhold til de aktivt fravælgende, i modsætning til for danske og polske kvinder samt kvinder fra øvrige lande. Mens andelen af danske og polske inviterede, der valgte mammografi, var uændret i løbet af de tre runder, gennemførte stedse færre fra Jugoslavien, Pakistan og Tyrkiet mammografi i de successive runder.

Programmets struktur medfører muligvis en lav tilslutning, da sproglige barrierer kan forhindre kvinder med begrænset eller manglende danskkundskab i at forstå invitationen. Invitationsbrevet, som kun udsendes på dansk, kan være vanskeligt at forstå selv for en dansker og indeholder kun begrænset information om fordele og ulemper ved undersøgelsen. Det er muligvis uhensigtsmæssigt, at invitationer til fremtidige runder til kvinder, der udebliver, bliver afsendt uden angivet tid, da kvinden derved end ikke behøver at melde afbud.

For at øge tilslutningen til screeningsprogrammer anses kontinuerlig information af befolkningen om fordelene ved undersøgelsen for at være nødvendig (8).

Konklusion

Vores undersøgelse belyser ikke årsagerne til indvandrerkvinders manglende deltagelse, men der peges på sproglige barrierer og procedurerelaterede faktorer samt en lavere incidens af brystkræft i de lande, som kvinderne stammer fra. Undersøgelsen peger på behovet for øget generel information og forbedret udformning af invitationen til samtlige deltagende kvinder.

Ida Kristine Holk , Embedslægeinstitutionen for Københavns og Frederiksberg Kommuner, Henrik Pontoppidansvej 8, DK-2200 København N.

Antaget den 30. november 2001.

Embedslægeinstitutionen for Københavns og Frederiksberg Kommuner, og

H:S Rigshospitalet, røntgenklinik X.

Litteratur