Skip to main content
Statusartikel

Infektionsrisikoen hos internationale adoptivbørn er reel

Tine Marie Pedersen, Anja Poulsen & Freddy Karup Pedersen BørneUngeKlinikken, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet

14. jun. 2013
10 min.


I de seneste år er der i Danmark årligt modtaget 350-500 adoptivbørn fra udlandet [1]. De kommer fra områder med sygdomme, der sjældent ses i Danmark. Der er næsten altid foretaget helbredsundersøgelser før ankomsten til Danmark, men de kan være utilstrækkelige eller forældede. Herudover kan der være interesser, der gør, at ikke alle prøvesvarene er pålidelige. En eventuelt medbragt infektionssygdom kan påvirke barnets udvikling og have betydning for dets nye familie.

Prævalensen af de forskellige infektionssygdomme varierer afhængigt af barnets oprindelsesland. De fleste børn kommer fra Etiopien, Kina, Sydafrika, Vietnam, Indien, Colombia og Thailand. Halvdelen af børnene er under et år gamle ved ankomsten til Danmark [1]. Information om graviditet, fødsel og den biologiske mors helbred er ofte ikkeeksisterende. De fleste børn er vaccinerede ifølge de lokale rekommandationer, men nogle gange kan vaccinationsstatus være uklar.

Infektionssygdomme hos internationalt adopterede børn (IAB) inkluderer tuberkulose (tb), hepatitis, syfilis, hudinfektioner og parasitære infektioner.

I 1989 publicerede Hostetter et al et studie, der viste, at ca. 60% af IAB havde en infektionssygdom, som først blev diagnosticeret efter screening [2]. I 1991 blev der publiceret et prospektivt studie, hvor man dokumenterede prævalensen af infektionssygdomme og andre medicinske problemstillinger hos IAB. Konklusionen var, at 81% af sygdommene kun blev opdaget ved screening [3]. Forfatteren pointerede, at prævalensen af infektionssygdomme hos IAB varierede meget i forskellige studier. Det skyldes blandt andet, at der i nogle studier kun blev inkluderet børn fra et enkelt oprindelsesland, og at der var stor forskel på forekomsten af sygdommene på verdensplan [3]. I 2009 estimerede Center for Disease Control and Prevention, USA, at andelen af IAB med infektionssygdomme var ca. 60% [4].

I denne artikel sammenfattes tidligere studiers opgørelser over prævalensen af infektionssygdomme hos IAB. På baggrund heraf diskuteres behovet for specialiseret screening af IAB.

Hovedresultaterne fra de 12 største og metodemæssigt bedst beskrevne studier er vist i Tabel 1. Prævalensen af infektionssygdommene fremgår af Tabel 2.

HEPATITIS

I de fleste studier har man påvist lav forekomst af hepatitis A, B og C hos IAB [2, 3, 5, 6, 11-15]. 0,6-2% er immunglobulin (Ig)M-anti-hepatitis A-virus (HAV)-positive [3, 5]. Hepatitis A kan give symptomer såsom ikterus, mørk urin, feber, kvalme, mavesmerter og opkastninger. Infektionen kan også være asymptomatisk, og under 10% af børn under fem år får ikterus. Hepatitis A opdages derfor primært ved screening. Kun i få studier har man rutinemæssigt screenet for HAV. De fleste IAB kommer fra lande med høj prævalens af HAV, hvorfor screening af alle IAB anbefales. Det er påvist, at børn udskiller virus i fæces i op til ti uger efter symptomdebut [16]. Da der er risiko for, at IAB er smittet og udskiller virus efter ankomsten til Danmark, anbefales vaccination mod HAV til alle, som er i tæt kontakt med et nyligt ankommet IAB [16, 17].

Globalt set er 350 mio. mennesker inficerede med hepatitis B. Højendemiske områder inkluderer Sydøstasien, Afrika syd for Sahara, Østeuropa og Mellemøsten, som også er oprindelsesområder for mange adopterede børn i Danmark.

I disse områder smittes 70-90% inden 40-årsalderen, og 8-20% får kronisk hepatitis pga. hepatitis B-virus (HBV) [18]. Risikoen for vertikal smitte med HBV fra en inficeret mor er omkring 10% [15]. 3-6% er hepatitisassocieret antigen-(HbsAg)-positive, det vil sige p.t. inficeret med HBV [3, 6, 11-13]. De fleste af de HBV-smittede børn er asymptomatiske. Tallet varierer i tidligere studier, sandsynligvis på grund af forskel i børnenes oprindelsesland. Resultaterne fra studierne i Tabel 1 understøtter, at screening er relevant, da man i de fleste studier finder udiagnosticerede børn med enten akut eller kronisk HBV-infektion.

Screening er nødvendig, da næsten ingen børn, der smittes ved fødslen, får symptomer på infektion, men næsten alle bliver kroniske bærere af HBV. Dette giver risiko for senere kronisk leversygdom og leverkræft, specielt hvis der ikke gives antiviral behandling [19]. Vaccination anbefales til personer, der har tæt kontakt med IAB, da HBV-status ikke er sikkert kendt ved adoption.

HIV

Der er i tidligere studier ikke diagnosticeret IAB med hiv og hepatitis C-virus (HCV). Da der ofte ikke er information om den biologiske mor, kan hun potentielt have været smittet. Der er en estimeret risiko på 2-8% for perinatal transmission af HCV, og hvis moren er koinficeret med hiv, er risikoen op imod 15% [15].

Risikoen for perinatal hiv-transmission er ca. 25%, hvis moren ikke har fået antiretroviral behandling i graviditeten [15].

Der er meget fokus på hiv i de fleste adoptionsorganisationer, og man må forvente, at alle IAB er screenet før adoption. Dette kan forklare, at der ikke i nogen af studierne blev fundet hiv-positive børn [15]. Screening af børnene efter ankomst til Danmark anbefales, idet man ikke kan udelukke forekomsten af en falsk negativ hiv-test fra oprindelseslandet.

SYFILIS

WHO har estimeret, at der årligt fødes ca. 500.000 børn med syfilis [4]. Infektionen kan være asymptomatisk, og det er derfor nødvendigt at screene. På trods af den relativt høje prævalens af syfilis globalt, finder man kun i få studier smittede børn [3, 11-14]. Dette skyldes formentlig, at mødre i mange lande screenes rutinemæssigt, og at børnene også screenes forud for adoption [15].


TUBERKULOSE

Over en tredjedel af verdens befolkning har latent tb, hvilket betyder, at de er smittede med Mycobacterium tuberculosis, men ikke har aktiv sygdom [15]. Op til 7% af IAB er smittet med M. tuberculosis; nogle få har aktiv tb, og de resterende har latent infektion [2, 3, 8, 11, 14]. Børn med latent infektion har mindst 10% risiko for at få aktiv tb inden for fem år [20]. Tb er ofte asymptomatisk, men kan give symptomer i form af dårlig trivsel, længerevarende hoste, vægttab, nattesved og træth ed. Tb kan også manifestere sig ekstrapulmonalt eksempelvis i form af affektion af lymfeknuder, knogler, led, hud, abdominalorganer eller som en tuberkuløs meningitis. Der findes parakliniske test, som man kan påvise latent tb med, og som også er positive ved aktiv sygdom. 3-21% af IAB har positiv Mantouxreaktion [2, 3, 9-14]. En positiv Mantouxreaktion indicerer enten tidligere Calmette (BCG)-vaccination, latent tb-infektion, tidligere velbehandlet tb eller aktiv infektion. Et alternativ til Mantouxtesten er interferon gamma-release assay (QuantiFERON-test). Den har en sensitivitet på > 89% og en specificitet > 99% og har den fordel, at man med den kan skelne mellem infektion med M. tuberculosis og BCG-vaccination [21]. Er barnet BCG–vaccineret, anbefales det at bruge QuantiFERON-testen. Yderligere undersøgelser såsom røntgen af thorax og ekspektorat til mikroskopi og dyrkning er nødvendige for at diagnosticere aktiv sygdom.

Det fremgår af Tabel 2, at op imod 20% af IAB har positiv Mantouxreaktion. Da dette fund kan være svært at fortolke og kræver nærmere undersøgelse og udredning, anbefales det, at nyankomne IAB bliver vurderet af en læge, der har erfaring med tb hos børn.

PARASITTER

Som det fremgår af studierne i Tabel 2 er der høj prævalens af infektion med gastrointestinale parasitter hos gruppen af IAB. I studierne havde 8-27% af børnene parasitter [2, 3, 7, 11-14], langt hyppigst var Giardia lamblia [8, 12, 13]. Der kan være få symptomer og næsten normal afføring på trods af en parasitinfektion. I flere studier er der kun undersøgt fæces, hvis barnet havde gastrointestinale symptomer. Prævalensen kan således reelt være højere end angivet. For at finde parasitterne er en optimal og standardiseret opsamlingsmetode vigtig.

Ved løs afføring er det essentielt med en frisk fæcesprøve, hvis man skal finde amøber eller flagellater [22]. Der anbefales undersøgelse af tre afføringsprøver inden for en halv time efter passage. Ved formet afføring kan fæces sendes. Prøvetagningsteknik er ikke beskrevet i de tidligere studier. Det er f.eks. tidligere påvist, at man kun finder 50% af Entaemoeba histolytica ved undersøgelse af kun én prøve [22]. Staat et al fandt 80% intestinale patogener ved en prøve og 100% ved undersøgelse af tre prøver [7]. Komplikationer ved uidentificeret infektion kan være anæmi, mavesmerter, malabsorption, smitte af omgivelserne og alvorlige komplikationer såsom amøbeabsces.

VACCINATIONER

I mange tilfælde mangler der vaccinationsoplysninger fra oprindelseslandet, eller de er inkomplette [6, 11, 12, 14]. Det er i studier ved serologiske undersøgelser fundet, at ikke alle IAB havde antistoffer trods oplysninger om vaccinationer fra oprindelseslandet. Det kan diskuteres, om dette skyldes ukorrekte vaccinationsoplysninger, ineffektive vacciner eller non-responders. Det er påvist, at 98-100%, der har fået tre doser HBV-vaccine vil have anti-HBs [6]. Det er derfor mest sandsynligt, at vaccinerne ikke er givet, hvis der er negativ serologi.

Det er vigtigt at vurdere vaccinationsoplysningerne fra oprindelseslandet med henblik på tilpasning til det danske vaccinationsprogram. Vacciner mod pneumokokker og Haemophilus influenzae type b indgår sjældent i de udenlandske vaccinationsprogrammer; anbefalinger for tilpasning findes i [23]. Ved mangelfuld dokumentation af vaccination kan immunstatus eventuelt undersøges, men resultaterne kan være svære at tolke. Det vurderes individuelt på baggrund af dokumentation og eventuel immunstatus, om der skal startes forfra med vaccinationer.

KONKLUSION

Retningslinjer for screening i Danmark bygger på data fra internationale studier, da der ikke findes danske data, der belyser prævalensen af infektionssygdomme hos IAB i Danmark. I øjeblikket er det op til barnets praktiserende læge at tage stilling til, om vedkommende selv vil screene og vurdere vaccinationsstatus af et nyankommet IAB. Da der kun ankommer få IAB til Danmark, vil det være meget få børn, som den enkelte praktiserende læge vil se. Som det fremgår af artiklen, kan en screening være omfattende, og det kan have alvorlige konsekvenser for barnet og familien, hvis en infektion overses. Det kan være en kompleks opgave at vurdere helbredstilstanden hos IAB, og det må derfor anses for at være relevant, at en sådan undersøgelse samt evaluering af blandt andet vaccinationsstatus foretages af en børnelæge med erfaring med IAB og med specialviden inden for infektionspædiatri. Derudover er det vigtigt løbende at indsamle data og monitorere hyppigheden af infektionssygdomme og vaccinationsstatus hos IAB i Danmark med henblik på udvikling af evidensbaserede screeningsprotokoller. Det vil være ønskeligt med et tilbud om infektionspædiatrisk undersøgelse af alle IAB i Danmark.



KORRESPONDANCE: Tine Marie Pedersen, BørneUngeKlinikken, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: tinemarie.pedersen@dbac.dk

ANTAGET: 8. november 2012

FØRST PÅ NETTET: 18. marts 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF


Summary

Tine Marie Pedersen, Anja Poulsen & Freddy Karup Pedersen:

The risk of infections in internationally adopted children is real

Ugeskr Laeger 2013;175:1789-1793

Each year approximately 400 internationally adopted children (IAC) come to Denmark from countries with high prevalences of infectious diseases. Former studies of IAC have shown that approximately 1% of the IAC are infected with Hepatitis A, 3-6% with Hepatitis B, mostly asymptomatic infections. 8-27% have gastrointestinal parasites and 1-7% have tuberculosis, but 3-21% have a positive Mantoux test. The studies found none with HIV or HCV and only a few with syphilis. The vaccination status was often deficient and the serology results did not match the vaccination records. All studies conclude that screening of IAC is recommended.





  1. www.adoptionsnaevnet.dk/tal-og-publikationer/tal-om-adoptioner/internat… (16. feb 2012).

  2. Hostetter MK, Iverson S, Dole K et al. Unsuspected infectious diseases and other medical diagnoses in the evaluation of internationally adopted children. Pediatrics 1989;83:559-64.

  3. Hostetter MK, Inveson S, Thomas W et al. Medical evaluation of internationally adopted children. N Engl J Med 1991;325:479-85.

  4. Baldwin S. Initial infectious disease screening evaluation of the international adoptee. J Ark Med Soc 2009;106:137-9.

  5. Abdulla RY, Rice MA, Donauer S et al. Hepatitis A in internationally adopted children: screening for acute and previous infections. Pediatrics 2010;126:e10 39-e1044.

  6. Stadler LP, Mezoff AG, Staat MA. Hepatitis B virus screening for internationally adopted children. Pediatrics 2008;122:1223-8.

  7. Staat MA, Rice M, Donauer S et al. Intestinal parasite screening in internationally adopted children: importance of multiple stool specimens. Pediatrics 2011;128:e613-e622.

  8. Long R, Boffa J. Why internationally adopted children should be screened for tuberculosis. CMAJ 2007;177:172-3.

  9. Trehan I, Meinzen-Derr JK, Jamison L et al. Tuberculosis screening in internationally adopted children: the need for initial and repeated testing. Pediatrics 2008;122:e7-e14.

  10. Mandalakas AM, Kirchner HL, Iverson S et al. Predictors of mycobacterium tuberculosis infection in international adoptees. Pediatrics 2007;120:e610-e617.

  11. Schaik RV, Wolfs TF, Geelen SP. Improved general health of international adoptees, but immunization status still insufficient. Eur J Pediatrics 2009;168:1101-6.

  12. Saiman L, Aronson J, Zhou J et al. Prevalence of infectious diseases among internationally adopted children. Pediatrics 2001;108:608-13.

  13. Miller LC, Hendrie NW. Health of children adopted from China. Pediatrics 2000;105:e76.

  14. Miller L, Chan W, Comfort K et al. Health of children adopted from Guatemala: comparison of orphanage and foster care. Pediatrics 2005;115:e710-e718.

  15. Murray TS, Groth ME, Weitzman C et al. Epidemiology and management of infectious diseases in international adoptees. Clinical Microbiology Reviews 2005;18:510-20.

  16. Sweet K, Sutherland W, Ehresmann et al. Hepatitis A infection in recent international adoptees and their contacts in Minnesota, 2007-2009. Pediatrics 2011;128:e333-e338.

  17. Gayle EF, Eyasu HT, Miller C et al. Hepatitis A among international adoptees and their contacts. Clinical Infectious Diseases 2008;47:812-4.

  18. www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo20022/en/index1.html (28. maj 2011)

  19. Clausen MR. Behandling af kronisk hepatitis B. Ugeskr Læger 2008;170:3934.

  20. Newton SM, Brent AJ, Anderson S et al. Paediatric tuberculosis. Lancet Infect Dis 2008;8:498-510.

  21. www.ssi.dk/ProdukterYdelser/SSI%20Diagnostica/Produkter%20fra%

    20SSI%20Diagnostica/Immunoassays/QFT-TB%20Gold%20In%20Tube.aspx (2. dec 2011).

  22. Cross JH. Examination of stool and urine specimens. I: Strickland GT, red. Hunter’s tropical medicine and emerging infectious diseases. Eighth ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1105-13.

  23. www.ssi.dk/Aktuelt/Nyhedsbreve/EPI-NYT/2011/Uge%202%20-%202011.aspx (14. mar 2012).