Ingen betydende kontaminering af instrumenter på instrumentbordet under elektiv alloplastikkirurgi

Proteseinfektion er en af de mest frygtede komplikationer efter total hoftealloplastik (THA) og total knæalloplastik (TKA), da det har store konsekvenser for både morbiditet og mortalitet [1, 2]. Der bliver gjort store bestræbelser på at begrænse risikoen for peroperativ kontaminering og derved minimere risikoen for denne alvorlige komplikation.

En oplagt kilde til kontaminering af instrumenter er luftbårne patogener.

Tidligere undersøgelser har vist, at ved forekomsten af et fremmedlegeme, som f.eks. en sutur, behøves der kun 102 mikroorganismer for at forårsage infektion [3]. Dette tal er sandsynligvis endnu lavere ved alloplastikkirurgi, da mikroorganismerne er placeret på en metaloverflade uden nogen vaskularisering, hvilket stærkt begrænser antibiotikas effektivitet. Vi må derfor bestræbe os på at identificere og reducere risikofaktorer, således at kilderne til kontaminering af operationsområdet kan elimineres.

Med denne artikel vil vi undersøge, om instrumenter, der blev ladt urørte på instrumentbordet, blev kontamineret under elektiv primær hofte- og knæalloplastik.

MATERIALER OG METODER

Der blev udført et kvantitativt tværsnitsstudie med 49 konsekutive patienter, der fik foretaget elektiv primær hofte- eller knæalloplastik. Dataindsamlingen stod på over fem uger. Powerberegning og beregning af populationens størrelse blev foretaget med Altmans nomogram ud fra en power på 90%, p < 0,05 og det forventede antal positive dyrkninger. Inklusionskriterier var elektiv primær hofte- eller knæalloplastik. Alle procedurer blev udført på en flowstue med laminært airflow og efter lukket stue-princippet. Alle patienter fik profylaktiske antibiotika ikke mere end 30 minutter før kirurgi (cefuroxim 1.500 mg givet intravenøst).

Ved klargøring af operationsstuen blev instrumenterne udpakket sterilt og placeret på operationsborde i flowfeltet. Efter udpakning blev instrumenterne overdækket med steril afdækning. Patienten blev klargjort i et forrum, hvor lejring og anlæggelse af spinalanæstesi blev foretaget. Patienten blev herefter kørt ind på operationsstuen og afdækket sterilt. Umiddelbart efter incisionen blev et instrument introduceret til operationsområdet og derefter lagt på operationsbordet i flowfeltet. Instrumentet fik i hvert tilfælde subkutan kontakt og blev derved påført blod og debris fra operationsområdet. Instrumentet blev ikke flyttet, rørt eller overdækket efterfølgende. I tilfælde, hvor der blev foretaget en THA, blev det største uudnyttede femurstem brugt. I tilfælde, hvor en TKA blev udført, anvendte man det største uudnyttede femurskjold.

Ved lukning blev der podet fra instrumentet med en ESwab-podepind, som blev placeret i et tilhørende prøveglas. Operationstiden blev noteret som et udtryk for eksponeringstiden. På Klinisk Mikrobiologisk Afdeling blev prøverne fra instrumenterne i overensstemmelse med normale procedurer udsået på blodagarplader, chokoladeagarplader og anaerobe agarplader. Alle agarplader blev inkuberet i 48 timer såvel aerobt som anaerobt. Identifikation af mikroorganismer blev rutinemæssigt foretaget ved hjælp af matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry. Alle procedurer blev udført af et erfarent personale bestående af overlæger og specialiserede sygeplejersker.

Prøverne blev identificeret ved tal, og ingen patientdata blev registreret under denne undersøgelse. Der blev ikke foretaget opfølgning af patienterne, og resultaterne blev ikke korreleret med forekomsten af klinisk infektion. Det primære endepunkt var en positiv kultur, uanset mikroorganismen. Konfidensintervaller blev beregnet ved hjælp af Clopper-Pearsons nøjagtige metode for binomiale distributioner.

RESULTATER

Ud af 49 tilfælde var kun to dyrkninger positive (4%; 95% konfidens-interval: 0,05-13,9). I begge tilfælde blev der fundet koagulasenegative stafylokokker.
Én koloni af Staphylococcus epidermidis blev fundet i hver prøve.

Den gennemsnitlige operationstid – og dermed den tid instrumentet blev eksponeret – var 80 min (44-156 min). Operationerne blev udført af 11 forskellige operatører. Alle patienter, der opfyldte inklusionskriterierne i studieperioden, indgik i studiet.

DISKUSSION

I de seneste årtier har man i mange undersøgelser fokuseret på forskellige kilder til kontaminering. Årsagen til infektion er multifaktoriel, men et forhold mellem luftkontaminering, sårkontaminering og sårinfektion er nu veldokumenteret [3-5]. Der har blandt andet været særlig opmærksomhed på at identificere kilderne til sårkontaminering blandt de redskaber, der anvendes under kirurgi. Der er fundet kontaminering på sugespidser (op til 55%) [1, 2], lampehåndtag (op til 14,5%) [2] og sterile handsker, der anvendes til afdækning (28,5%) [2]. Tidligere er en reduktion i infektionstilfælde fra 9% til 1% blevet påvist ved brug af laminært flow [1]. I nyere undersøgelser har man dog sat spørgsmålstegn ved gevinsten ved brug af flowstuer. Gastmeier et al [6] gennemførte en systematisk gennemgang af brugen af laminært flow og fandt, at der ikke var nogen positiv effekt ved anvendelsen, og at den i nogle tilfælde endda var skadelig og øgede risikoen for infektion.

Resultaterne understøttes af Hooper al [7], der fandt en stigning i inficerede tilfælde ved brug af laminært flow.

Det er kendt, at en del af kontamineringen stammer fra luftbårne patogener, der fældes fra personalet, hvorfor antallet af ansatte, der er til stede under proceduren, bør holdes på et minimum [2, 8]. Disse luftbårne patogener sætter sig på forskellige overflader under proceduren. Som tiden går, sætter flere bakterier sig på overfladerne, hvorved kontamineringen stiger [8]. Dette illustreres af Chosky et al [9], der fandt, at der kunne opnås en firedobbelt reduktion af den bakterielle kontaminering blot ved at overdække instrumenterne efter udpakningen. Reduktionen var 28-fold, hvis udpakningen blev foretaget på en flowstue. Da Costa et al [3] undersøgte kontamineringen af træ-, plast- og metaloverflader formet i 70 × 70 × 5 mm-fliser. Disse fliser var placeret inde i flowfeltet i 90 minutter og derefter trykt på blodagarplader. Op til 33% af fliserne var forurenede, hvilket tyder på, at der er en baseline-kontamineringsgrad til stede selv i et sterilt miljø.

Maathuis et al [10] undersøgte bor, der anvendtes til THA. Borene blev dyrket ved hjælp af podepinde, inden de blev introduceret i operationsområdet. Der påvistes en kontamineringsgrad på 5,2%, hvilket tyder på, at selv i et laminært flowfelt ved eller nært ved det fremtidige implantationsområde kunne der findes kontaminering.

Peroperativ brug af vaskefade er en ofte udskældt praksis og mistænkes for at være kilde til kontaminering. Alternativet til brug af vaskefade er at lade instrumenterne ligge uvaskede på instrumentbordet under operationen. Spørgsmålet var, om disse instrumenter blev kontamineret til trods for, at de lå i et flowfelt. Ud af 49 tilfælde var to dyrkninger positive (4%), hvilket indikerer, at der potentielt kunne være en kontamineringskilde ved brugen af instrumenter, der ligger fremme på operationsbordet.

Yderligere studier er dog påkrævet for at validere vore resultater og fastlægge størrelsen af kontamineringsgraden. Populationen i vores studie er meget lille, hvilket resulterer i et meget bredt konfidensinterval. Dermed er en kvantitativ bestemmelse af kontamineringsgraden meget usikker. Det kan dog konkluderes, at der sker en kontaminering af instrumenter på operationsbordet som følge af luftbårne patogener selv i et flowfelt. Der er brug for flere undersøgelser med større populationer for at indsnævre konfidensintervallet og vurdere, om problemet er reelt i forhold til kontamineringsrisiko af operationsstedet. Med et interventionsstudie kunne man belyse, om alternative måder at behandle instrumenterne på – som f.eks. overdækning – kunne reducere kontamineringsgraden.

KORRESPONDANCE: Mikkel Christensen, Abildvang 86, 2700 Brønshøj.
E-mail: jjmikkel@hotmail.com

ANTAGET: 14. februar 2013

FØRST PÅ NETTET: 20. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER: