Ingvinal herniotomi i speciallægepraksis og i hospitalsregi

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at sammenligne operationsmønsteret, recidivraten (reoperationsraten) og afregningstakster efter ingvinal herniotomi udført i speciallægepraksis og i hospitalsregi.

Materiale og metoder: Antallet af operationer, valget af anæstesi og operationstypen samt reoperationsrate i speciallægepraksis og i hospitalsregi blev udtrukket fra Dansk Hernie Database i perioden 1. januar 1998-30. juni 2001, og afregningstaksterne blev oplyst fra Foreningen af Speciallæger, Sygesikringen og Sundhedsministeriets diagnoserelaterede grupper (DRG)-oplysninger.

Resultater: 7,4% af lyskebrokoperationerne i Danmark blev udført i speciallægepraksis, og der fandt udbredt anvendelse af lokal anæstesi (99%) og ambulant regi (99%) sted sammenlignet med henholdsvis 12% og 57% i hospitalsregi. Betalingsrefusion pr. operation udgjorde ca. 3.700 kr. i speciallægepraksis vs. ca. 11.000 kroner i hospitalsregi.

Diskussion: Undersøgelsens resultater viser, at lyskebrokoperationer udføres med samme reoperationsrate i speciallægepraksis som i hospitalsregi, men med færre omkostninger (DRG-betalingstakst) i speciallægepraksis.

Kvalitetsopgørelser fra kirurgisk speciallægepraksis (SP) på landsplan er sjældne, bl.a. på grund af manglende tradition og koordination, stort dagligt arbejdspres og vanskeligheder med indsamling af større patientmaterialer i et praksisunivers, der består af mange enkeltmandsvirksomheder.

Dansk Herniedatabase (DHDB) blev oprettet i 1998 (1) og inkluderer årligt ca. 10.000 ingvinale herniotomier. Flertallet opereres i sygehusregi (2), men SP deltager i indberetningen.

Formålet med dette arbejde var at kortlægge operationsmønstret, herunder valget af operationsmetode og regi (ambulant vs. indlagt), samt reoperationsraten i SP sammenlignet med operation i hospitalsregi (H).

Materiale og metoder

Ved udtræk fra DHDB i perioden fra den 1. januar 1998 til den 30. juni 2001 blev samtlige elektive lyskebrokoperationer (både operationer for primærhernier og recidivhernier) analyseret, hvad angår operationsmetode, ambulant vs. indlagt regi, anæstesiform samt reoperations-(recidiv)-rate. Operationsaktiviteten i SP blev sammenholdt med oplysninger fra Sygesikringen, og operationsaktiviteten i H blev sammenholdt med oplysninger fra Landspatientregistret (LPR). Der indrapporteres >98% lyskebrokoperationer i hospitalsregi til DHDB (2).

Økonomiske nøgletal fra SP blev oplyst af Sygesikringen og Foreningen af Praktiserende Speciallæger, og fra H anvendtes Sundhedsministeriets DRG-oplysninger.

Resultater

I perioden fra den 1. januar 1998 til den 30. juni 2001 blev der udført i alt 35.527 elektive lyskebrokoperationer, heraf 2.608 (7,4%) i SP. Patienternes medianalder var 55 år (44-66 år, kvartiler) i SP og 58 år (46-70 år, kvartiler) i H. Fordelingen på opererede hernietyper viste ud over lidt flere femoralhernier og operation for recidivhernie i H ingen betydende forskelle (Tabel 1 ). Andelen af patienter, der blev opereret i lokalbedøvelse og i ambulant regi, er derimod betydeligt større i SP (Tabel 1).

De anvendte operationsteknikker i SP og H er anført i Tabel 2 . Det fremgår heraf, at der i SP fortrinsvis blev anvendt Lichtensteins mesh -teknik (68%) sammenlignet med 53% i hospitalsregi. Anvendelse af andre mesh -teknikker var ens i de to regier, mens andelen af suturerede bagvægsplastikker (annulorafi, Bassini, Shouldice, McVay etc.) var større i H- (ca. 24%) end i SP-regi (ca. 12%). Der anvendtes ikke laparoskopisk kirurgi i SP, og kun 5% fik udført opera- tionen laparoskopisk i H.

I registreringsperioden fandtes en stigende udførelse af herniotomi i SP fra 546 i 1998 til 838 i 2000. Opståen af recidiv (reoperation) efter operation udført i registreringsperioden, dvs. efter 1. januar 1998, er vist i Fig. 1 . Hvad angår re-operationsraterne efter operation for primært recidivbrok (både førstegangs- og flergangsrecidiv), findes disse ikke forskellige i SP og H (p>0,05).

Taksten (refusionsbetaling) i forbindelse med lyskebrokkirurgi i SP og H er anført i Tabel 3 , hvoraf det fremgår, at betaling fra Sygesikringen til SP er betydelig mindre end DRG-betalingen til H (for en Lichtensteinoperation ca. 3.700 kroner i SP vs. ca. 11.000 i H).

Diskussion

Opgørelsens resultater viser, at 7,4% af de i Dansk Hernie-database (DHDB)-registrerede elektive ingvinale herniotomier siden den 1. januar 1998 med stigende tendens udføres i SP. Det fremgår ligeledes, at der procentvis udføres betydeligt flere operationer i ambulant regi og i lokal anæstesi i SP, trods det forhold, at der kun er ringe forskel i medianalderen i henholdsvis SP og H, og at fordelingen af broktyper ej heller er forskellig, bortset fra færre udførte operationer for recidivhernier i SP. Sidstnævnte er formentlig udtryk for en vis tilbageholdenhed over for de potentielt vanskeligere operationer for recidivbrok, men en undersøgelse i hospitalsregi har vist tilfredsstillende gennemførlighed af ambulant operation for recidivhernie i lokalanæstesi (3). Undersøgelsen viser også, at SP har taget de nyere og mere effektive mesh -operationer til sig, specielt Lichtensteins mesh -operation, som udføres hyppigere end i hospitalsregi. Selv om Lichtensteins mesh -operation efterfølges af de laveste reoperationsrater på landsplan (2), fandtes der ingen forskel i reoperationsraten i henholdsvis SP og H, hverken hvad angår primærhernier eller recidivhernier.

Afregningstaksten er trods den øjensynlig ens behandlingskvalitet væsentlig forskellig i henholdsvis SP og H, idet betalingen per udført operation er ca. 7.000 kroner mindre i SP (3.727 kr.) end i H (ca. 11.000 kr.). Den mindre takst i SP svarer til, at næsten alle operationer udføres i den mindre omkostni ngsfyldte lokalanæstesi, som er den billigste og formentlig også den sikreste anæstesiform (4), men som af uforklarlige årsager anvendes mindre hyppigt i H (2), bortset fra på afdelinger med speciel interesse for herniekirurgi (5). Anvendelse af DRG »komplikationsbidragstakst« kan til dels henføres til præeksisterende lidelser eller komplikationer, men forekomsten af disse fremgår ikke af undersøgelsen.

Resultaterne kunne derfor umiddelbart tale for en organisatorisk omlægning af lyskebrokkirurgien til SP, en ændret organisation af operationen i H eller alternativt en mindre betaling til H. Før en sådan organisatorisk og økonomisk revision overvejes, bør det imidlertid erindres, at der er øgede omkostninger i H forbundet med oplæring af yngre kirurger, ligesom man i undersøgelsen ikke tager højde for eventuelle demografiske forskelle i patientmaterialet, hvad angår flere højrisikopatienter i H (f.eks. svær adipositas, ledsagende organdysfunktion etc.). Endelig påhviler der i højere grad vagtforpligtelse i H sammenlignet med i SP, men betydningen af denne inden for herniekirurgien er ukendt; det er sandsynligt, at den er ringe. Til denne diskussion hører endvidere, at man i store konsekutive serier fra H har vist, at samme enkle regi som anvendes i SP, dvs. >95% anvendelse af lokalanæstesi og >95% organisation til ambulant regi kan gennemføres, trods inklusion af højrisikopatienter og patienter med recidivhernier (3, 5).

Oplysningerne om hernieoperationsaktiviten i DHDB er fundet at svare til >98% af de udførte operationer, sammenholdt med oplysningerne i Landspatientregistret (2). Oplysninger fra SP angives ikke til Landspatientregistret, men fra Sygesikringen angives det, at >96% af herniotomierne er udført af de 38 speciallæger med fuldtidspraksis. Det eksakte antal udførte ingvinale herniotomier i SP kan ikke oplyses, da valid central operationsregistrering ikke forefindes, idet indberetningen til Sygesikringen også indbefatter analogiseringer. En forespørgsel blandt de fuldtidspraktiserende kirurger estimerer den reelle operationsaktivitet for 2000 til 852 operationer sammenholdt med de registrerede 705 operationer i DHDB fra SP i 2000. Det må således formodes, at ca. 83% af SP opgiver registreringerne til DHDB i modsætning til >98% af operationerne i H-regi. Trods den procentuelle lidt mindre deltagelse i DHDB fra SP, er der i DHDB etableret et tæt samarbejde med SP, blandt andet i flere videnskabelige samarbejdsprojekter, et samarbejde der nu forsøges intensiveret til de få kirurger, der ikke indberetter til DHDB. En efterfølgende rundspørge på baggrund af denne opgørelse har medført, at yderligere ca. 100 herniotomier per år vil blive rapporteret til DHDB fra SP.

Sammenfattende konkluderes det ud fra denne undersøgelse, at 7,4% af de danske lyskebrokoperationer udføres i SP, med større anvendelse af den billigere og formentlig sikrere lokalanæstesi, med en større anvendelse af ambulant regi og med samme reoperations (recidiv)-rate som i H-regi. Betalingstaksten er ca. 7.000 mindre per operation i SP sammenlignet med i H-regi.

Finn Heidemann Andersen, Ermelundsvej 114 E, DK-2820 Gentofte.

Antaget den 20. januar 2003.

Speciallægepraksis, Gentofte,
speciallægepraksis, Hvidovre, og

Dansk Herniedatabase, H:S Hvidovre Hospital.

Undersøgelsen er udført med støtte fra MTV-Instituttet, Sundhedsstyrelsen, Helsefonden, H:S, Sundhedsministeriet og Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd (9902757).