Initielle erfaringer med laparoskopisk operation for hernia incisionalis

Introduktion: Incisionelt hernie efter abdominal kirurgi er fortsat et væsentligt problem. I de senere år har laparoskopisk operation vundet udbredelse. I denne artikel har vi opgjort resultaterne af laparoskopisk operation for incisionelt hernie med ilæggelse af mesh udført i vores afdeling for perioden 2003-2006.

Materiale og metoder: Ved retrospektiv journalgennemgang blev der identificeret 114 patienter, der havde fået foretaget intenderet laparoskopisk herniotomi pga. incisionelt hernie i perioden 2003-2006. Patienterne fik tilsendt et screeningsskema om tilfredshed, smerteoplevelse og recidiv. De, der angav gener, blev indkaldt til ambulant samtale.

Resultater: Af de 114 herniotomier måtte ti operationer konverteres til åben procedure. Seks blev konverteret pga. umiddelbart erkendt tyndtarmslæsion. En tarmlæsion blev håndteret laparoskopisk, mens en først blev erkendt ved reoperation den følgende dag. Herudover blev yderligere fire reopereret af andre årsager. Indlæggelsestiden var mediant en dag. Der blev identificeret 12 recidiver. Den mediane opfølgningstid var 14 måneder.

Konklusion: Vi konkluderer, at laparoskopisk ventralherniekirurgi er en praktisk anvendelig metode med kort indlæggelsestid og høj patienttilfredshed, men med en ikke ubetydelig risiko for tarmlæsion.

Kirurgiske indgreb i abdomen medfører en risiko for komplikationer i form af utilstrækkelig heling af bugvæggen og heraf følgende incisionel herniedannelse. Risikoen for herniedannelse er størst efter akut kirurgi og efter forløb, der er kompliceret af sårinfektion. I disse tilfælde er der i tidligere studier fundet incisionel herniering efter hver fjerde operation [1]. Foruden kosmetiske gener medfører dette ofte smerter og en øget risiko for ileus. Tidligere har behandlingen bestået af enten konservativ behandling med brokbind eller kirurgisk behandling med forskellige former for plastik. Resultaterne af sidstnævnte har imidlertid været behæftet med en meget høj recidivrate. Således er recidivfrekvensen med åben operation uden indsættelse af mesh opgjort til 30-50% [2]. Igennem de seneste årtier er man gået over til at anvende implantater af syntetisk materiale (mesh-teknik). Forskellige teknikker er beskrevet og kan grundlæggende inddeles efter placeringen af mesh i bugvæggen (på indersiden, imellem eller på ydersiden af fascien). En mesh kan være fremstillet af forskellige materialer og have forskellige udformninger og faconer. Med anvendelsen af en kunststof-mesh er en langt lavere recidivrate på 12-24% beskrevet [3]. Efter udbredelsen af den laparoskopiske operationsteknik foretages også i stigende grad ventralhernieoperation med denne adgang. Som ved andre laparoskopiske operationer har man haft en forventning om en kortere rekonvalescens på grund af færre postoperative smerter og hermed en kortere indlæggelsestid. Der er imidlertid kun få kontrollerede studier, der sammenligner den konventionelle åbne og den laparoskopiske operationsmetode [4], mens en del ukontrollerede opgørelser tyder på kortere rekonvalescens og færre sårinfektioner [1, 2, 5-8]. På vores afdeling har den laparoskopiske adgang siden 2003 været den foretrukne opera-tionsmetode (Figur 1), og vi har fundet det relevant i 2007 at gennemgå de første fire års erfaringer med teknikken på baggrund af journalgennemgang og enquette suppleret med ambulant opfølgning.

Materiale og metoder

Den laparoskopiske metode har siden 2003 været afdelingens standardprocedure ved operation for ventralhernie, med mindre herniet var under to cm, eller der var kontraindikation for laparoskopi (multiple tidligere abdominale indgreb, mange kendte adhærencer, tidligere herniekirurgi med indsættelse af mesh). På vores afdeling er der anvendt følgende teknik: Pneumoperitoneum blev etableret blindt vha. Verres kanyle, som blev indført i venstre hypochondrium. Der blev anvendt en laparoskopisk adgang med to timillimeterporte og en femmillimeterport i den ene flanke afhængig af herniets placering. Ved behandling af større hernier blev der suppleret med yderligere en timillimeterport og en femmillimeterport i modsatte flanke mhp. optimal mulighed for mesh-fiksering. Mesh'en blev indlagt intraperitonealt og hæftet med metal-tacks til bugvæggen (Figur 2). I undersøgelsesperioden blev der anvendt mesh af typen Paritex (Covidien) og Proceed (Johnson & Johnson), afhængig af operatør. De blev fikseret med protacks (Covidien) i to rækker hele vejen langs kanten af mesh'en (double crown) og med minimum tre centimeters overlap i fascien fra herniekant til mesh-kant. Der blev ikke anvendt supplerende transfasciel suturfiksation.

Ved hjælp af operationslister og journalgennemgang blev patienter, som var opereret eller forsøgt opereret laparoskopisk for ventralhernie i perioden 2003-2006, identificeret. Kun patienter med hernie i en cikatrice efter tidligere abdominal kirurgi blev inkluderet. Journalerne blev gennemgået med hensyn til operationsmetode, umiddelbare komplikationer, indlæggelsesdage, genindlæggelse, ambulant kontrol, recidiv og operatør. De identificerede patienter fik tilsendt et screeningsskema med fem spørgsmål. Der blev på denne vis identificeret 114 patienter.

Resultater

På baggrund af ovenstående udtræk kunne der identificeres 114 patienter, 50 mænd og 64 kvinder, som var opereret for incisionelt hernie i årene 2003-2006. Alle indgrebene var indledt laparoskopisk. I alt 104 indgreb blev gennemført laparoskopisk. I alt 32 patienter havde efter laparoskopisk indledning fået foretaget åben herniotomi, havde gennemgået reoperation eller havde tidligere erkendt recidiv, eller var døde. De resterende 82 patienter fik tilsendt et kortfattet screeningsskema med fem spørgsmål om deres tilfredshed, smerteoplevelse og evt. recidiv. Hvis de svarede positivt på spørgsmål om smerter eller recidivmistanke, blev de indkaldt til ambulant samtale. I alt 17 patiente r mødte op til ambulant undersøgelse. Som anført blev der udsendt 82 skemaer. Af disse blev 79% returneret. 80% angav tilfredshed med operationen. Den mediane opfølgningstid var 14 (3-46) måneder.

Peroperative komplikationer: Af registrerede alvorlige komplikationer fandtes i alt otte tyndtarmsperforationer. I syv tilfælde blev de peroperativt erkendt, og seks medførte konvertering til åben kirurgi. I et tilfælde kunne perforationen oversys laparoskopisk uden konvertering. I yderligere et tilfælde blev perforationen erkendt dagen efter pga. symptomer på peritonitis, og patienten måtte reopereres akut med fjernelse af mesh'en.

I alt fire patienter havde så svære intraabdominale adhærencer efter tidligere kirurgi, at operationen ikke kunne gennemføres laparoskopisk og derfor måtte konverteres til åben procedure.

Umiddelbare postoperative komplikationer: fire patienter måtte reopereres akut samme dag. Tre af disse havde blødning (fra porthul) og en havde så svære smerter, at det udløste reoperation, hvor der konstateredes et efterladt lipom.

Den mediane indlæggelsestid var en (0-17) dag postoperativt. Indlæggelser over tre dage skyldes reoperation bortset fra en patient, som samtidigt fik udført laparoskopisk stomianlæggelse. Indlæggelser fra 1-3 dage postoperativt var enten begrundet i mobiliseringssmerter eller komorbiditet.

Der blev ikke registreret infektionskomplikationer. Der var ingen dødsfald som direkte følge af disse operationer.

På opgørelsestidspunktet var der 12 kendte recidiver af de 104 operationer, som blev gennemført laparoskopisk.

Diskussion

Laparoskopisk operation for ventralhernier er på kort tid blevet en udbredt metode, idet den synes at være en sikker metode med stor patienttilfredshed, få infektioner og kort indlæggelsestid (1, 2, 6, 9, 10). Vores opgørelse bekræfter, at 80% er tilfredse med operationen og har fået et godt funktionelt og kosmetisk resultat. Indlæggelsestiden er kort, idet en del udskrives samme dag og flertallet dagen efter. Ved laparoskopisk kirurgi for incisionelle hernier er der risiko for alvorlige komplikationer. Tarmlæsion optræder otte gange i dette materiale, de syv blev erkendt peroperativt, og der blev reageret på det. En tarmlæsion erkendtes senere og medførte peritonitis. Hyppigheden af sent erkendt læsion er således 0,9% i dette materiale. En lignende hyppighed genfindes i litteraturen [2, 5-7, 9, 11], omend der er en del variation, helt op til 6% er angivet. Der er heller ikke i litteraturen absolut konsensus om, hvorvidt peroperativt erkendte og dermed tidligt håndterede læsioner, indgår eller ej [9]. Et materiale [6] angiver totalt en hyppighed af tarmlæsioner på 11,4%, når der kun medregnes recidivhernier. I en fransk opgørelse af 159 indgreb forekommer tre tarmperforationer og syv mindre læsioner [11]. En dansk artikel [12] angiver en højere risiko for at overse læsioner ved laparoskopisk adhærenceløsning sammenlignet med åben kirurgi. Man kan derfor overveje, om man skal være mere omhyggelig i sin patientselektion til åben versus laparoskopisk operation for at undgå læsioner i forbindelse med adhærenceløsning.

Blødning fra porthuller optræder i denne opgørelse med en hyppighed på 2,6% og giver anledning til behov for reoperation. I litteraturen er blødning og hæmatomer sparsomt beskrevet, men det findes angivet med lignende hyppighed [6]. Det synes dog ikke i samme omfang at give anledning til reinterventioner [9] som i dette materiale, idet blødningen ofte vil være selvlimiterende. Det er vores opfattelse, at det ikke kan elimineres fuldstændigt, men et øget fokus på problemet og større rutine i laparoskopi og omhyggelig placering af trocarer, vil kunne nedbringe risikoen for denne komplikation.

Det angives i litteraturen [1, 2, 5-8], at den laparoskopiske metode synes at have færre recidiver. Recidivraten på 11% i denne opgørelse adskiller sig ikke fra, hvad man måtte forvente ved de åbne hernieoperationer. I et tysk studie [13] beregnes en samlet tiårs recidivrate for ventralhernieoperationer (åben procedure) til ca. 20%, hvoraf ca. halvdelen af recidiverne først konstateredes efter 12 måneder. Bageacu et al [16] rapporterer en recidivrate på 15,7% på fem år og forklarer en del af det med »læringskurven«. Denne serie kan heller ikke mht. recidivraten dokumentere den forventede fordel. Det er muligt, at recidivraten i det foreliggende studie kan være påvirket af, at der i vores afdeling udelukkende er anvendt tacks til fiksering af mesh'en. Internationale opgørelser har foreslået supplerende fiksering med suturer, men endelig dokumentation foreligger ikke [9, 14, 15]. En anden forklaring kan være flere operatører kombineret med, at metoden har været under indfasning (læringskurven).

Andre langtidskomplikationer til ventralherniekirurgi er smerter og fisteldannelse. Risikoen for fisteldannelse er relativt sjælden, og derfor er det ikke endeligt afklaret, om denne har ændret sig med indførelsen af laparoskopien, men det findes beskrevet [9]. Det laparoskopiske indgreb er ikke så omfattende som det åbne, der kræver, at store områder af bugvæggen blottes mhp. placering af mesh'en imellem musklen og bagerste fascieblad (sub-lay-teknik) [3]. Til gengæld forudsætter det laparoskopiske indgreb, at mesh'en placeres intraperitonealt. Der er relativt få års erfaring med det. Det er således ikke fuldt belyst, i hvilken grad det giver anledning til adhærencer. Heller ikke betydningen af forskellen mellem forskellige typer af mesh'er er klarlagt. Der findes ikke langtidsopgørelser af betydningen af mesh'en som fremmedlegeme i peritoneum [12], herunder udviklingen af kroniske smertetilstande.

Sammenfattende viser vores undersøgelse, at laparoskopisk herniotomi er en praktisk anvendelig teknik med lav median indlæggelsestid og høj patienttilfredshed. Recidivraten er ikke højere, end hvad man kunne forvente ved åben kirurgi. Imidlertid er den laparoskopiske teknik behæftet med en vis risiko for tyndtarmslæsion, hvorfor en omhyggelig patient-selektion er nødvendig.

Summary

Laparoscopic incisional hernial repair

Ugeskr Læger 2009;171(14):1182-1185

Introduction: Incisional hernia following laparotomy remains an important problem. Laparoscopic repair has become the method of choice in recent years. The present article presents the outcome of laparoscopic incisional hernia mesh repair at Viborg Hospital in the years 2003-2006.

Material and methods: We retrospectively identified 114 patients who had undergone laparoscopic hernia repair during the relevant period. The patients received a questionnaire regarding satisfaction, pain and recurrence. Patients reporting any inconvenience were offered a consultation.

Results: Among the 114 included patients, ten procedures were converted to open laparotomy, six of which were converted due to recognized bowel injury. One case of bowel injury was managed laparoscopically. One case of bowel injury was recognized during reoperation the following day. Another four patients experienced reoperations for other reasons, mainly bleeding. The mean hospital stay was one day. A total of 12 patients had a recurrent hernia. The mean follow-up was 14 months.

Conclusion: We conclude that laparoscopic incisional hernia repair is a useful surgical procedure with short hospital stay and high patient satisfaction. There is, however, a certain risk of bowel injury associated with this procedure.

Charlotte Green Carlsen, Præstevangen 1, DK-8382 Hinnerup. E-mail: medicin@greenhesel.dk

Antaget: 2. februar 2009

Interessekonflikter: Ingen