Skip to main content

Intensiv hjerte- og thoraxterapi - status på området

Overlæge Michael C.J. Wanscher, overlæge Christian Lindskov Christiansen, overlæge Christian Hassager & overlæge Erik Sloth Rigshospitalet, Hjertecentret, Thoraxanæstesiologisk Klinik 4142, og Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, Anæstesiologisk og Intensiv Afdeling I

16. feb. 2007
7 min.


I Danmark bliver der årligt udført ca. 4.700 hjertekirurgiske indgreb på patienter > 15 år, ca. 300 indgreb på børn med kongenitte hjertesygdomme og ca. 2.200 store lungeoperationer. Hertil kommer et stigende antal invasive kardiologiske procedurer bl.a. ca. 10.000 kateterbaserede revaskulariseringer (PCI) og indgreb som pacemakeranlæggelser, radiofrekvensablationer af hjertearytmier samt lukning af septumdefekter og abnorme kar. Udviklingen på området har medført et behov for at samle de specielle, ofte komplekse og resursekrævende intensivmedicinske opgaver på få selvstændige enheder, hvor den tværfaglige diagnostik og behandlingsindsats kan koordineres.

Patientgrupperne, som indlægges på et hjerte-thorax intensivt terapiafsnit, fremgår af Tabel 1.

Patienter, som indlægges efter bypasskirurgi (CABG), klapkirurgi eller en kombination heraf, udgør ca. 50%. Patienter indlagt efter lungekirugi udgør ca. 20%. Middelindlæggelsestiden er ca. to døgn i begge grupper. Patienter med medfødte hjertesygdomme er overvejende små børn og udgør ca. 10%, og middelindlæggelsestiden er 3-4 døgn. Antallet af voksne patienter i denne gruppe er dog stigende, idet flere børn overlever som følge af udviklingen inden for den kirurgiske teknik samt de anæstesiologisk intensivmedicinske og kardiologiske behandlingsmuligheder.

Hjertetransplanterede og lungetransplanterede patienter udgør 3% og har en gennemsnitlig indlæggelsestid på seks døgn. De sidste ca. 18% udgøres af patienter, der genindlægges postoperativt pga. mono- eller multiorgansvigt, eller patienter, der indlægges med bl.a. aortadissektioner, traumer, svær hjerteinsufficiens og kardiogent shock, og af patienter, der indlægges mhp. terapeutisk hypotermi efter vellykket genoplivning. Den samlede indlæggelsestid er 5-6 døgn i gennemsnit for hele denne gruppe.

Respiratorbehandling, vasoaktiv medicinsk behandling, kontinuerlig hæmofiltration ved akut nyresvigt og infektionskontrol udføres som på andre intensivafsnit. I hjerte-thorax-intensiv terapi fokuseres der på hjerte- og lungefunktionen og hjertelungeinteraktionerne. Kontinuerlig monitorering og observation af systemiske og pulmonale blodtryk, hjertets slagvolumen, perfusions- og ventilationsforhold samt ilttilbud og -forbrug er grundlæggende for observation og behandling. Hyppigt anvendt hjerte- og kredsløbsstimulerende medicin fremgår af Tabel 2. Derudover anvendes eksterne pacemakere til arytmibehandling fortrinsvis efter hjertekirurgi og akutte hjertesygdomme.

Visualisering af hjertet med ekkokardiografi er uundværlig i vurdering af operationsresultatet og benyttes i stigende omfang til vurderinger af hjertets globale og regionale ventrikelfunktion samt klapforhold (Figur 1). Ultralyd er endvidere essentiel i diagnostik og behandling af perikardie- og pleuraekssudat samt ved anlæggelse af intravasale katetre i de centrale blodkar. Hos både børn og voksne har perioperativ transøso-fageal ekkokardiografi (TEE) været almindelig brugt i mange år [1]. TEE er den eneste anvendelige ultralydsmetode til visualisering af hjerte og store kar under operationen, hvorimod både transtorakal ekkokardiografi (TTE) og TEE anvendes til kardiopulmonal diagnosticering på intensivafdelingen. Forkortede eller simplificerede ekkoprotokoller som f.eks. focus assessed transthoracic echocardiography (FATE) er blevet introduceret på danske hjertecentre [2]. Protokollerne kan læres af de fleste læger, som arbejder med kritisk syge patienter, hvorimod en fuld diagnostisk undersøgelse med f.eks. Dopplermålinger som regel kun udføres af kardiologer. Små bærbare ekkoapparater er nu tilgængelige, hvilket også har bidraget til metodens stigende popularitet.

Mekanisk støtte af hjertefunktionen kan være nødvendig ved svær hjerteinsufficiens, og hertil anvendes ventricular assist devices (VAD). Ved hjælp af en pumpe shunter man blodet fra ventrikelsystemet direkte over i arteriesystemet (dvs. pulmonalarterien og/eller aorta). Man kan understøtte den ene eller begge hjertets ventrikler. De blodførende slanger til VAD-systemet anlægges ved åben hjerteoperation eller ved perkutan adgang til centrale blodkar. Er der tale om akut anlæggelse anvendes der typisk en pumpe placeret ved siden af patientens seng. Ved langtidsbehandling af terminalt hjertesvigt og i ventetiden før en hjertetransplantation anvendes f.eks. The HeartMate II LVAS (ViCare Medical). Pumpen implanteres operativt og styres elektrisk via et kabel, der føres ud gennem huden og forbindes til en batteridreven styreenhed [3]. Disse patienter udskrives til ambulante opfølgninger, hvis de er uden symptomer på hjertesvigt.

Ved isoleret venstresidigt hjertesvigt findes der i dag et alternativ til det kirurgisk akut anlagte VAD. Impellapumpen (The Recover LP 2.5 (eller 5.0) - ViCare Medical) er et kateterbaseret system med en lille aflang pumpe på spidsen af et kateter, som introduceres perkutant via a. femoralis i lysken, føres centralt og anbringes således, at pumpekanalens indgang ligger i hjerteventriklen under aortaklapperne, og udgangen ligger over klapniveau i aorta ascendens. Pumpen kan pumpe op til 2,5 (eller 5) l pr. minut og kan ligge i op til syv dage.

Mekanisk støtte af lungefunktionen (extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)) udføres på patienter med livstruende akut reversibelt lungesvigt. ECMO udføres oftest venovenøst med et kateter i vena cava superior og et i vena cava inferior, men kan også udføres arteriovenøst. Blodet pumpes ud gennem en oxygenator (membran), hvor det iltes, og der afgives CO2, inden det returneres til patienten. ECMO og VAD kan kombineres ved akut reversibelt hjerte- og lungesvigt.

Børn, som opereres for medfødte hjertesygdomme, er en lille, men resursekrævende del af indlæggelserne. Overlevelsen er god (mortalitet ca. 2%) og afhænger af det behandlende team og hjertesygdommens art, som kan variere fra simple til anatomisk særdeles komplekse lidelser med multiple abnormiteter, der omfatter skillevægge, klapper og blodkar [4]. De hyppigst forekommende sygdomme er f.eks. coarctatio aortae, ductus arteriosus persistens og hjertelidelser, hvor der operativt kan genskabes et firekammersystem f.eks. sekundum atrieseptumdefekt, ventrikelseptumdefekt, Steno-Fa llots tetralogi, atrioventrikulære septale defekter og simpel transposition af pulmonalarterien og aorta. En anden stor gruppe af børn er født med et univentrikulært hjerte, dvs. at hjertets slagvolumen hovedsageligt leveres af en ventrikel, den anden er hypoplastisk i større eller mindre grad. Denne patientgruppe har ofte mange andre misdannelser i hjertet, og behandlingsforløbet er langvarigt med gentagne operationer og hjertesvigtsymptomer. Mortaliteten er høj i denne gruppe af børn.

Antallet af hjertetransplantationer (HTX) og lungetransplantationer (LTX)varierer fra år til år, men det ligger på 50-80 på landsbasis. De fleste er lungetransplantationer, ca. 60%. De hyppigste årsager til HTX er kardiomyopati på iskæmisk eller idiopatisk basis. Efter HTX er femårsoverlevelsen ca. 70% og tiårsoverlevelsen ca. 55% [5]. LTX udføres enten som enkelt- eller dobbelt LTX. I enkelte tilfælde udføres kombineret HTX og LTX. De tre hyppigste årsager til LTX er kronisk obstruktiv lungesygdom, alpha-1-antitrypsinmangel og cystisk fibrose. Efter LTX er overlevelsen efter fem år ca. 60% og efter ti år ca. 35% [6].

Kronisk pulmonal hypertension pga. lungeembolier er en svært invaliderende tilstand. Tidligere blev patienterne transplanteret, men i dag er det muligt operativt at udføre pulmonal endarterektomi (PEA). Herved opnår patienten et betydeligt bedre funktionsniveau. Overlevelsen efter fem år er 74% [7].

I de seneste to år er der kommet en ny patientgruppe til det hjerte- og thoraxintensiv terapiafsnit. Gruppen af patienter genoplivet efter hjertestop, men fortsat komatøse indlægges i dag til terapeutisk hypotermibehandling. Patienterne respiratorbehandles, sederes og køles til 32-34 °C i 24 timer. Resultaterne af hypotermibehandlingen har været gode siden starten. Sammenlignet med tidligere udskrives der omkring 40% flere hjertestoppatienter i live og med god cerebral funktion [8].

På fem offentlige sygehuse (Ålborg Sygehus, Skejby Sygehus, Odense Sygehus, Rigshospitalet og Gentofte Hospital) beskæftiger man sig i dag med hjerte- og thoraxintensiv-området, hvoraf Rigshospitalet og Skejby Sygehus er de to centre med det største patientgrundlag og behandlingstilbud. Hjerte- og lungetransplantationer, børnehjertekirurgi, PEA, ECMO og VAD-implantationer hos patienter med kronisk svær hjerteinsufficiens udføres kun disse steder.


Michael C.J. Wanscher, Intensiv Afsnit 4141, Thoraxanæstesiologisk Klinik 4142, Hjertecentret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: michael.wanscher@rh.hosp.dk

Antaget: 21. november 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet





Referencer

  1. Sloth E, Pedersen J, Olsen KH et al. Transesophageal echocardiographic monitoring during paediatric cardiac surgery: obtainable information and feasibility in 532 children. Paediatric Anaesthesia 2001;11:657-62.
  2. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anesthesiol 2004;21:700-7.
  3. Raman J, Jeevanadam V. Destination therapy with ventricular assist devices. Cardiology 2004;101:104-10.
  4. Lundström NR, Berggren H, Björkhem G et al. Centralization of Pediatric Heart Surgery in Sweden. Pediatr Cardiol 2000;21:353-7.
  5. Ozduran V, Yamani MH, Chuang H-H et al. Survival beound 10 years following heart transplantation. Transplant Proceed 2005;37;4509-12.
  6. Burton CM, Milman N, Carlsen J et al. The Copenhagen National Lung Transplant Group. J Heart Lung Transplant 2005;24:1834-43.
  7. Mellemkjær S, Ilkjær LB, Klaaborg KE et al. Pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Scand Cardiovasc J 2006; 40:49-53.
  8. Wanscher M, Hassager C. Hypotermi beskytter hjernen efter hjertestop. Ugeskr Læger 2006;168:1207.