Internationalt adopterede - forbrug af sundhedsydelser

Introduktion: 29-55% af de internationalt adopterede børn er ved ankomsten til adoptivfamilien præget af infektioner, fejlernæring, væksthæmning og forsinket motorisk udvikling. Formålet var at undersøge, om internationalt adopterede børn har en øget risiko for at få brug for sundhedsydelser i forhold til ikkeadopterede.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en historisk opfølgningsundersøgelse af en fikseret kohorte af børn, der var internationalt adopteret til familier i Nordjyllands Amt i perioden 1995-1998, og en kontrolgruppe. Adoption var eksponering, og brug af sundhedsydelser var udfald. Data fra Landspatientregistret om indlæggelser på et somatisk hospital og data fra Sygesikringsregistret om ydelser fra alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger blev indsamlet. Relativ risiko for indlæggelse på hospital og brug af ydelser fra speciallæge blev fulgt fire år efter ankomsten. Det gennemsnitlige antal indlæggelser og forbrug af ydelser fra alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger blev fulgt i fem år.

Resultater: De adopterede havde 61% større risiko for at blive indlagt og 34% større risiko for at få brug for ydelser fra praktiserende speciallæge end de ikkeadopterede, ligesom de adopteredes gennemsnitlige antal indlæggelser og forbrug af ydelser fra speciallæge var forøget. Det gennemsnitlige forbrug af ydelser fra praktiserende læge var forøget med 10% i det første år efter ankomsten, men der var ikke forskel i det samlede gennemsnitsforbrug.

Konklusion: De adopterede havde i forhold til ikkeadopterede en øget risiko for at blive indlagt og få brug for ydelser fra praktiserende speciallæger.

Det er estimeret, at der i 1980-1989 på verdensplan blev foretaget ca.180.000 internationale adoptioner, adoption af børn fra udviklingslande til vestlige lande [1]. Det er anslået, at tallet i 1990'erne er steget yderligere [2]. Norden er det sted i verden, hvor der relativt set foretages flest internationale adoptioner. I 1998 var der i Norge, Sverige og Danmark en adoptionsratio, antal adoptioner af udenlandske børn pr. 1.000 indenlandske fødsler, på henholdsvis 11,2, 10,8 og 9,9 [2]. Der er siden 1970 blevet adopteret ca. 21.000 udenlandske børn til Danmark, og det årlige antal har siden 1980 været 500-700 børn [3], svarende til 1-1,3% af det årlige antal fødsler. Børnenes levevilkår inden adoptionen har været præget af dårlige sociale, hygiejniske og ernæringsmæssige forhold med risiko for udvikling af sundhedsproblemer [4]. Kliniske undersøgelser af børn, der var adopteret til de skandinaviske lande, har vist, at børnene ved ankomsten har haft tegn på sygdom og dårlig almentilstand. 44-55% var således præget af infektioner [5-8], 29-45% var fejlernærede [5, 7], 45-47% var præget af væksthæmning [5, 8], og 29-40% var præget af forsinket motorisk udvikling [5-7]. Disse forhold udlignede sig dog i løbet af 1-2 år i forhold til kontrolgrupper af ikkeadopterede børn [6-8]. De kliniske undersøgelser giver en formodning om, at de adopterede har en øget risiko for at få brug for sundhedsydelser. Systematisk søgning i relevante databaser viser mangel på viden om, hvorvidt adoptivbørnenes helbredsproblemer medfører hospitalsindlæggelser, og hvilken grad og type af forbrug af sundhedsydelser børnene (0-13 år) har. Studier med børn generelt og forbrug af sundhedsydelser har vist, at andre faktorer end helbred har betydning for forbruget. Forældres sociale status [9-11], specielt morens [10], og bosted [10-12] kan have indflydelse på børnenes forbrug af sundhedsydelser. Som dokumenteret af Laubjerg & Petersson mangler der danske undersøgelser af adoptivbørns sundhedstilstand [13]. Formålet med dette studie var derfor at undersøge internationalt adopterede børns risiko for at få brug for sundhedsydelser i forhold til ikkeadopterede børns risiko.

Materiale og metoder
Design

Der blev foretaget en historisk opfølgningsundersøgelse af en fikseret kohorte af internationalt adopterede børn og en kontrolgruppe af ikkeadopterede børn. Adoption var eksponering, og brug af sundhedsydelser var udfald.

Studiepopulation

Nordjyllands Amt var indtil den 31. december 2006 det tredjestørste amt i Danmark med mere end 500.000 indbyggere. Amtets adoptionsafdeling har forestået adoptioner af samtlige børn, der er adopteret fra udlandet til amtet siden 1976. En gennemgang af adoptionsjournaler på samtlige børn, som var blevet bragt i forslag til adoption i løbet 1993-1998, viste, at i alt 218 børn blev adopteret til familier i Nordjyllands Amt i løbet af de fire år 1995-1998. Efter eksklusion af de adopterede blev en kontrolgruppe, der var fire gange så stor (n = 872), udvalgt tilfældigt fra Det Centrale Personregister og matchet mht. køn, alder og bopælskommune.

Variabler og definitioner

Fra Danmarks Statistik blev data om fødselsår og -måned for adoptivmødre og kontrolgruppens mødre indhentet. Danmarks Statistik leverede socioøkonomiske data fra 1998 vedrørende familiestatus, bruttoindkomst og uddannelsesniveau.

Adoptivforældre skal godkendes som egnede, før der gives tilladelse til adoption. Udvidet godkendelse kræves til adoption af børn, som er fyldt tre år, og børn, som vurderes som risikobørn på baggrund af helbredspapirer fra oprindelseslandet. Data om børnenes køn, alder ved ankomsten, oprindelsesland og godkendelsestype blev indhentet fra adoptionsjournalerne.

Forbrug af sundhedsydelser blev defineret som: indlæggelse på et somatisk hospital samt ydelser fra alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger. Med udgangspunkt i de kliniske studier af adoptivbørns helbredsproblemer [5-8] blev tre diagnosegrupper fundet i WHO's internationale diagnoseklassifikation (ICD-10).

Data om indlæggelser og brug af ydelser fra praktiserende læger og speciallæger fra ankomstdato til fem år efter ankomst blev via Danmarks Statistik indhentet fra Landspatientregistret og Sygesikringsregistret. Et besøg hos en praktiserende læge eller en speciallæge kan udløse flere ydelser f.eks. i form af blodprøver, receptudskrivninger o.l. Alle ydelser blev inklud eret. Senest tilgængelige data var fra den 31. december 2002. Børn, der var ankommet i 1998, kunne derfor kun følges i fire år.

Afhængige variable var:

• Indlæggelser på et somatisk hospital

• Udskrivningsdiagnoser inden for følgende tre ICD-10-diagnosegrupper:

  • Infektiøse og parasitære sygdomme (A00-B99)

  • Sygdomme i åndedrætsorganer (J00-J99)

  • Medfødte misdannelser (Q00-Q89)

• Sygesikringsydelser fra alment praktiserende læger

• Sygesikringsydelser fra praktiserende speciallæger

Analyser

Indlæggelser og brug af ydelser fra speciallæger blev fulgt i fire år og fem år efter ankomsten. Der blev beregnet incidens og kumuleret incidensproportion (KIP). Censurering blev foretaget ved statusskift fra f.eks. »ikke at have været indlagt« til »at have været indlagt«. Alle adopterede havde kontakt til en praktiserende læge inden for det første år efter ankomsten. Beregning af incidens for disse ydelser gav derfor ingen mening. χ2 -test og relativ risiko (RR) med 5% signifikansniveau og 95% sikkerhedsinterval (KI) blev beregnet for førstegangsindlæggelser, førstegangsudskrivelser med udvalgte ICD 10-diagnoser og førstegangsforbrug af ydelser fra en speciallæge. Speciallægeydelser kunne kun leveres med årstal og ikke dato. I betragtning af den korte opfølgningsperiode blev risikotiden derfor beregnet i hele år. Der blev foretaget analyser for de enkelte år, for år 1-4 og år 2-4 samlet. For konfounderkontrol blev der foretaget Mantel-Haenszels test. Der blev korrigeret for mødrenes indkomst og uddannelse. RR for indlæggelser og brug af ydelser fra speciallæger blev beregnet inden for gruppen af adoptivbørn, der var under tre år eller tre år og derover ved ankomsten. Der blev foretaget gennemsnitsberegninger for indlæggelser og forbrug af det totale antal ydelser fra speciallæger og alment praktiserende læger i de første fem år efter ankomst. Middelværdier blev testet vha. t-test. Opfølgningsperioden på fire år og fem år var den samme for kontrolgruppen. Undersøgelsen er godkendt af Datatilsynet.

Resultater

53% af de adopterede var piger. 40% af børnene var under et år, og 75% var under tre år ved ankomsten.

Børnene var adopteret fra 22 forskellige lande. 67% kom fra Indien, Colombia, Sydkorea og Rumænien. 32% af børnene var adopteret inden for en udvidet godkendelse. Adoptivfædres og -mødres gennemsnitsalder var hhv. 38 år og 36,8 år ved børnenes ankomst.

Aldersmatchningen gjorde det muligt at sammenligne adoptiv- og kontrolmødres alder, når børnene havde samme alder. Adoptivmødrene var i gennemsnit 5,4 år ældre end kontrolmødrene. Adoptivmødrene havde højere uddannelses- og indkomstniveau end kontrolgruppens mødre (Tabel 1 ).

Indlæggelser

36% af de adopterede børn og 24% af kontrolgruppens børn blev indlagt mindst en gang i løbet af opfølgningsperioden (Tabel 2 ). De adopteredes risiko for at blive indlagt i løbet af de første fire år efter ankomsten var således forøget med 48% i forhold til ikkeadopterede. Risikoen for indlæggelse var næsten dobbelt så stor i det første år efter ankomsten, men faldt herefter i de følgende år. Når det første år blev ekskluderet af analyserne, var risikoen fortsat forøget. Korrektion for mødrenes uddannelse og indkomst bevirkede, at de adopteredes risiko for indlæggelse steg til 61% i forhold til de ikkeadopteredes (Tabel 2).

De børn, der var tre år eller mere ved ankomsten, havde en let forøget, dog ikke statistisk signifikant, risiko for at blive indlagt i forhold til de børn, der var under tre år ved ankomsten (RR = 1,29, KI: 0,88-1,89).

De adopterede havde i løbet af de første fem år efter ankomsten i gennemsnit 0,7 indlæggelser imod 0,5 hos kontrolgruppen, hvilket var en statistisk signifikant forskel (t-test: 3,15, p = 0,002). I Figur 1 ses, at det gennemsnitlige antal indlæggelser pr. barn i det første år efter ankomsten var næsten dobbelt så stort blandt de adopterede som blandt de ikkeadopterede. Forskellen mellem de to grupper mindskedes til neutral i det femte år.

Speciallæger

73% af de adopterede og 56% af kontrolgruppen havde mindst en gang i løbet af opfølgningsperioden brug for ydelser fra en speciallæge (Tabel 2), svarende til en forøget risiko for de adopterede på 31%. Risikoen blev næsten fordoblet fra første år til fjerde år efter ankomsten. Risikoen var uafhængig af mødrenes uddannelse og indkomst.

Der var ikke øget risiko for brug af ydelser fra speciallæger for børn, som var under tre år ved ankomsten i forhold til børn, der var tre år og derover ved ankomsten (RR = 1,06, KI: 0,89-1,26).

Det samlede gennemsnitsforbrug af ydelser fra speciallæger i den femårige opfølgningsperiode var blandt de adopterede på 10,7 imod 7,5 i kontrolgruppen (t-test: 3,44, p = 0,001). De adopteredes gennemsnitlige forbrug var i det første år en tredjedel større end kontrolgruppens, stigende til dobbelt så stort i det femte år (Figur 2 ).

Praktiserende læger

De adopteredes gennemsnitsforbrug af ydelser fra praktiserende læger var i det første år efter ankomsten 10% højere end kontrolgruppens, hvorimod det var lidt lavere i det tredje og det femte år. Der var således i den femårige periode ingen forskel i det samlede gennemsnitsforbrug, som hos de adopterede var 33,8 og hos kontrolgruppen 33,3 (t-test: 0,37, p = 0,71) (Figur 2).

ICD 10-diagnoser

18% af adoptivbørnene og 14% af kontrolgruppens børn blev mindst en gang i løbet af den fireårige opfølgningsperiode udskrevet med en ICD 10-diagnose inden for de tre udvalgte diagnosegrupper. De adopterede havde udelukkende en forøget risiko for at blive udskrevet med en diagnose inden for gruppen af medfødte misdannelser (RR = 3,0, KI: 1,49-6,06).

Diskussion

Resultaterne af dette studie har vist, at adoptivbørn i forhold til den generelle befolkning har en forøget risiko for at blive indlagt på hospital og for at få brug for speciallægeydelser. Risikoen for indlæggelse var højest i det første år efter ankomsten, hvorefter risikoen faldt i de efterfølgende år. Dette fund understøttes af kliniske undersøgelser, som viste, at de adopterede børns øgede sygelighed ved ankomsten var udlignet efter 1-2 år i forhold til ikkeadopterede børns sygelighed [5-8]. Det forholdt sig anderledes, når der blev foretaget analyser af forbruget af ydelser fra speciallæger. Her var risikoen forøget i det første år efter ankomsten, men blev yderligere forøget i det tredje og fjerde år, ligesom det samlede gennemsnitforbrug var stigende i opfølgningsperioden. En mulig forklaring på dette kunne være, at børnene efter første helbredsundersøgelse hos en praktiserende læge bliver henvist til en speciallæge pga. særlige helbredsmæssige problemstillinger. Henvisning til en speciallæge efter udskrivelse fra hospital kan delvist forklare den øgede risiko i det tredje og det fjerde år. De adopterede havde i forhold til ikkeadopterede et øget forbrug af ydelser fra praktiserende læger i det første år efter ankomsten, hvilket kan forklares med helbredstjek efter ankomsten og opfølg ning på vaccinationer. At forbruget i de efterfølgende år ikke var større end kontrolgruppens understøtter overvejelserne om, at de adopterede har særlige problemstillinger og af praktiserende læge henvises til speciallæger. Ambulante henvendelser, som ikke er inddraget i dette studie, kunne have været et vigtigt bidrag til helheden.

Det er lykkedes at finde en uselekteret studiepopulation, og der blev foretaget matchning af kontrolgruppen for at sikre, at faktorer som alder, køn og bosted ikke påvirkede resultaterne. I andre studier er det fundet, at specielt morens uddannelse og indkomst kan have indflydelse på børnenes forbrug af sundhedsydelser [10]. Stratificering for disse faktorer havde kun ringe indflydelse på resultaterne. Ved kliniske undersøgelser af adoptivbørn har man påvist en udtalt grad af respiratoriske og infektiøse lidelser [5-8]. I dette studie blev der ikke fundet forøget risiko for at blive udskrevet med en diagnose inden for disse diagnosegrupper. Det indikerer, at speciallægerne måske håndterer disse helbredsproblemer, og børnene dermed undgår indlæggelse på et hospital. Der blev fundet en forøget risiko for at blive udskrevet med en ICD-10-diagnose inden for gruppen af medfødte misdannelser. Det drejede sig dog kun om 12 børn (6%). Børn, der var tre år og derover ved ankomsten, havde i forhold til børn, der var under tre år ved ankomsten, ikke øget risiko for indlæggelse eller for at få brug for ydelser fra en speciallæge. Faktorer som oprindelsesland og livsvilkår før adoptionen kunne måske have haft betydning for undersøgelsens resultater. Børnene anbringes dog på institutioner af forskellig kvalitet i det enkelte oprindelsesland, ligesom en del børn anbringes i plejefamilier. Det giver derfor ikke så meget mening som forventet at stratificere for oprindelsesland. Data om livsvilkår inden adoptionen kunne have været relevante at inddrage, men sådanne er sjældent til rådighed. I studier med adoptivbørn fra Rumænien har man påvist, at de havde været udsat for langvarige fysiske, psykiske og sociale afsavn [14, 15]. To tredje-dele af de rumænske børn, som blev adopteret til Danmark i 1990'erne, havde fysiske og/eller psykiske problemer ved ankomsten og 5-10 år senere [16]. Relativt flere af disse rumænske børn blev adopteret til familier i Nordjyllands Amt end til familier i resten af landet [15]. Det vides dog ikke, om de rumænske børn i dette studie var dem, som havde problemer, men generalisering skal foretages med varsomhed.

Konklusion

Internationalt adopterede børn havde i forhold til ikkeadopterede børn en øget risiko for at få brug for sundhedsydelser inden for de første fire år efter ankomsten. De adopterede havde desuden et øget gennemsnitsforbrug af sundhedsydelser inden for de første fem år efter ankomsten. Det blev fundet, at forbruget af ydelser fra speciallæger samlet set var stigende i løbet af opfølgningsperioden, hvilket indikerer, at de adopterede har nogle særlige helbredsmæssige problemstillinger med særlige behov. I dette studie dokumenteres det, at de adopterede børn har et øget forbrug af sundhedsydelser, men der dokumenteres kun lidt om typen af forbrug. Undersøgelsen bør derfor følges op af yderligere forskning inden for området, og af undersøgelser med en længere opfølgningsperiode.

Lotte Fock, Sundheds CVU Nordjylland, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-9220 Aalborg Ø. E-mail: lotte.fock@scvun.dk

Antaget: 15. september 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Kane S. The movement of children for international adoption: an epidemiological perspective. Soc J 1993;30:323-39.
2. Selman P. Intercountry adoption in the new millennium; the "quiet migration" revisited. Popul Res Policy Rev 2002;21:205-25.
3. Statistiske efterretninger 2005. Befolkning og valg. København: Danmarks Statistik, 2006.
4. Udenlandske adoptivbørns sundhedstilstand: De adoptionsforberedende kurser. København: CivilRetsDirektoratet, 2000.
5. Vagn-Hansen PL, Pedersen M. Adoption af udenlandske børn i Danmark. Ugeskr Læger 1982;144:2033-7.
6. Gunnarby A, Hofvander Y, Sjölin S et al. Utländska adoptivbarns hälsotillstånd och anpassning till svenska förhållanden. Läkartidningen 1982;79: 1697-705.
7. Proos LA, Hofvander Y, Wennqvist K et al. A longitudinal study on anthropometric and clinical development of Indian children adopted in Sweden, I. Ups J Med Sci 1992;92:79-92.
8. Proos LA, Hofvander Y, Wennqvist K et al. A longitudinal study on anthropometric and clinical development of Indian children adopted in Sweden, II. Ups J Med Sci 1992;97:93-106.
9. Hjern A, Haglund B, Rasmussen F et al. Socio-economic difference in daycare arrangements and use of medical care and antibiotics in Swedish preschool children. Acta Pædiatr 2000;89:1250-6.
10. Halldórsson M, Kunst AE, Köhler L et al. Socioeconomic differences in children's use of physician services in the Nordic countries. Eur J Public Health 2002;56:200-4.
11. Groholt EK, Stigum H, Nordhagen R et al. Health service utilization in the Nordic countries in 1996. Eur J Public Health 2003;13:30-7.
12. Moltesen B, Hjuler IM. Hospitalsindlæggelser af børn i land og by. Ugeskr Læger 1991;153:3077-80.
13. Laubjerg M, Petersson BH. Sundhedsmæssige problemer hos adoptivbørn. Ugeskr Læger 2006;168:3507-11.
14. Rutter MERA. Developemental catch-up, and deficit, following adoption after severe global early privation. J Child Psychol Psychiatry 1998;39:465-76.
15. Rumænien-undersøgelsen. København: CivilRetsDirektoratet, 2000.
16. Mehlbye J. Adoption af rumænske børn. Inds