Intracerebral hæmoragi tolv dage efter vaccination med ChAdOx1 nCoV-19

COVID-19 har startet en global udvikling af vaccineproduktion. Få alvorlige bivirkninger blev fundet i initiale studier, og risikoen for svære bivirkninger er fortsat lav efter vaccination af > 3 mia. på verdensplan. Flere rapporterede bivirkninger er dog forventeligt med flere vaccinerede og bedret opfølgning. Vaccinerne ChAdOx1 nCoV-19 (Vaxzevria fra AstraZeneca) og Ad26.COV2-S (Janssen fra Johnson & Johnson) er taget ud af det danske vaccinationsprogram efter indberetninger af alvorlige bivirkninger benævnt vaccineinduceret immuntrombose og trombocytopeni (VITT) udløst af antistoffer (Ab) mod platelet factor-4 (PF4) på trombocytter med trombocytopeni, koagulationsaktivering, trombose og risiko for blødning. Her præsenteres en sygehistorie med fatalt udfald som mulig følge af vaccination med ChAdOx1 nCoV-19.

Sygehistorie

En 57-årig mand, som var tidligere rask og ikke fik medicin, blev indlagt efter fire dages anamnese med intens hovedpine. Ved ankomsten var patienten hypertensiv (med et blodtryk på 165/87 mmHg), bradykard (sinusrytme, frekvens 37 slag/min), ukontaktbar, Glascow coma score 6 med lysstive pupiller og anisokori. Blodprøver viste trombocytopeni (16 × 109/l), forhøjet fibrin D-dimer (> 20 FEU mg/l) og normal international normaliseret ratio (INR). Der blev foretaget en CT af cerebrum (CTc), som viste betydelig højresidig intracerebral hæmoragi (ICH) med midtlinjeforskydning (Figur 1). Der blev givet 2 g tranexamsyre intravenøst. Intubation og neuroprotektiv terapi initieredes med sedation (propofol/sufentanil), relaksans (rocuronium), hypertont saltvand (2 mmol/kg), eleveret hovedgærde og sikret middelarterietryk > 80 mmHg.

Patienten blev overflyttet til et neurokirurgisk center. Ved ankomsten to timer efter indlæggelsen på stamsygehuset var patienten respiratorisk og cirkulatorisk stabil uden brug af vasopressor/inotropi. Biokemisk sås der forværring af trombocytopeni (9 × 109/l), fibrinogenniveauet var lavt (1,7 μmol/l) og INR var let øget (1,3) med normal aktiveret partiel tromboplastintid (26 s). Der blev givet tre portioner trombocytkoncentrat under hurtigt indløb. Trombelastografi (TEG) havde en R-tid på 12,3 s (tid til koageldannelse), koagelstyrken var 5,2 mm og fibrinogens bidrag til koagelstyrken var 2 mm. Parametrene var forenelige med en hypokoagulabel tilstand. Patienten blev vurderet til at være klinisk inkarcereret; CTc viste progression af ICH, og en angiografi var uden aneurismer/karmalformationer. Flowcytometri sås at være uden akut promyelocystisk leukæmi, dette undersøgtes mhp. differentialdiagnostik. Behandlingen blev afsluttet to en halv time efter den initiale indlæggelse, da videre behandling skønnedes udsigtsløst.

Tolv dage før indlæggelsen var patienten blevet vaccineret med ChAdOx1 nCoV-19. Grundet symptomatologien og fraværet af medicinsk historik mistænktes patientens tilstand for at være en bivirkning af vaccinationen. Der blev ikke foretaget analyse af heparin PF₄-Ab (IgG) på plasma via Greinachers labratorie i Tyskland. Enzymimmunanalyse for VITT var endnu ikke opsat. Der blev lavet akut heparininduceret trombocytopeni (HIT)-analyse på blod, som var udtaget under trombocyttransfusion. Analysen havde stået i køleskab i to dage. Man enedes således i samarbejde med laboratoriechefen om at tolke resultatet som inkonklusivt pga. trombocytinfusion, fordi prøven havde henstået, og fordi nye uafhængige prøver ikke nåede at blive sendt til VITT-diagnostik i Tyskland. Behandling med intravenøst givet immunglobulin (IVIG) kunne have været initieret, men pga. den rapide progression og fordi hændelsen fandt sted forud for de nuværende retningslinjer, fik patienten ikke denne behandling.

Diskussion

Trombocytopeni er en sjælden komplikation i forbindelse med vaccinationerne med fra ChAdOx1 nCoV-19, mRNA-1273 og i forbindelse med vaccinerne i børnevaccinationsprogrammet. Det Europæiske Lægemiddelagentur har bekræftet, at der er en sammenhæng mellem VITT og ChAdOx1 nCoV-19 samt Ad26.COV2-S. For nuværende kendes der ingen prædisponerende faktorer. I retningslinjer anbefales akut diagnostik og behandling, hvis følgende symptomer optræder: intens, vedvarende hovedpine og/eller abdominalia, trombocytopeni og forhøjet fibrin D-dimer inden for 3-30 dage efter vaccination. Kontakt til koagulations-/blødningsvagt anbefales for at sikre tidlig, relevant behandling [1].

Idet VITT ligner HIT, en sjælden trombosetilstand med trombocytopeni efter heparinbehandling, har man foreslået, at VITT også har en immunologisk patofysiologisk årsag. HIT skyldes Ab mod PF₄, som er vigtig i koagulationen, med atypiske tromber som dominerende symptom. Blødning er beskrevet hos 20-80% og i en dansk kasuistik beskrives endvidere et fatalt forløb med ICH efter vaccination med AZ [2]. VITT er relateret til høje niveauer af Ab mod PF₄ [3-5].

Tidlig erkendelse, diagnostik og behandling er afgørende for behandlingssucces. Behandling omfatter IVIG, nonheparinantikoagulantia, afventet trombocytinfusion til efter IVIG samt evt. steroid [1, 3, 5].

Vores kasuistik understreger vigtigheden af opmærksomhed på VITT-syndrom associeret til COVID-19-vaccination med risiko for trombose, trombocytopeni, koagulopati og fatal blødning.

Korrespondance Signe Amalie Wolthers. E-mail: s.a.wolthers@gmail.com

Antaget 21. juli 2021

Publiceret på ugeskriftet.dk

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V05210425