Intraperitonealt displaceret spiral

En spiral (intrauterine device, IUD) er en hyppig anvendt præventionsform i Danmark. En opgørelse har vist, at hormonspiraler udgør knap 10% [1] af den receptpligtige antikonception, og salget af hormonspiraler har været stigende gennem det seneste årti. I 2020 blev der solgt knap 60.000 receptpligtige IUD’er. Fejlanlæggelse med partiel eller komplet displacering er en sjælden, men alvorlig komplikation, som man bør have mistanke om hos patienter med smerter og blødning – og i særdeleshed, når IUD’en ikke findes in situ ved objektiv undersøgelse og er anlagt uden UL-vejledning.

SYGEHISTORIE

En 44-årig kvinde med IUD henvendte sig hos egen læge med murrende, nedre abdominalia gennem 4-5 døgn og blev henvist til gynækolog, som ikke fandt nogen IUD ved UL-skanning. Patienten havde i 1,5 år haft IUD, som var anlagt UL-vejledt ved en gynækolog. Efter anlæggelsen havde patienten haft to dages smerter i underlivet. Grundet tiltagende smerter blev i hospitalsregi bestilt akut, abdominal CT, som viste en intraabdominalt displaceret IUD anteriort i abdomen (Figur 1A). Der blev foretaget laparoskopi, hvor fremmedlegemet blev identificeret indlejret i omentum majus samt tunica serosa på colon transversum (Figur 1B). Abdomen blev gennemgået, og bagsiden af uterus sås uden perforation, men med fibrose svarende til det formodede perforationssted. Ingen andre læsioner blev påvist. IUD’en blev frilagt, og serosa på colon transversum blev oversyet laparoskopisk. Patienten kunne udskrives velbefindende samme dag.

DISKUSSION

Displacering af IUD er ikke ualmindeligt. Oftest displaceres IUD vaginalt og autoseponeres, hvilket ikke altid erkendes af patienten. Incidensen af uterine perforationer anslås at være 1-2 ud af 1.000 anlæggelser [2]. Den intraabdominale migration er en sjælden komplikation, og symptomerne afhænger af tidspunktet for perforationen af uterus samt IUD’ens placering.

Svære abdominalsmerter eller kramper i underlivet samt vaginalblødning umiddelbart efter anlæggelse kan rejse mistanke, men diagnosen kan være vanskelig at stille, når perforationen ikke følger umiddelbart efter anlæggelse. Patienten kan også være asymptomatisk på diagnosetidspunktet. Diagnosen må overvejes hos patienter med IUD, som præsenterer sig med vedvarende abdominalia. Ved perforation kan symptomerne være febrilia og sepsis. Kun sjældent anfører patienterne uønsket graviditet.

Den korrekte placering af en IUD kontrolleres let med UL-skanning, men diagnostikken af migrationen kan kræve avanceret billeddiagnostik. Erkendes IUD’en intraabdominalt, anbefales det at fjerne den laparoskopisk, uagtet om patienten er symptomatisk [3].

Patofysiologien inddeles i to mekanismer: 1) komplet traumatisk perforation ved anlæggelse og 2) sekundær perforation med gradvis erosion gennem myometriet. Perforationen kan være komplet ved anlæggelse eller partiel med beskadigelse af myometriet og efterfølgende udvikling til fuld perforation – hvor IUD’en migrerer intraabdominalt på grund af kontraktioner i uterus [3]. Spontan perforation uden patologi i uterus anses for usandsynlig. Uterus’ tilstand ved anlæggelse betragtes som den mest betydende risikofaktor. Et observationsstudie med mere end 60.000 patienter [4] har vist, at amning ved anlæggelse 1) seksdobler risikoen for perforation og 2) øger risikoen for perforation inden for 36 uger post partum. Mistænkt adenomyose er også vist som en risikofaktor, mens tidligere, vaginal fødsel er vist som en beskyttende faktor. Paritet samt anlæggelse ved uerfarent sundhedspersonale er fundet som risikofaktorer, dog uden statistisk signifikans.

Da IUD hyppigst anlægges i almen praksis uden adgang til UL-undersøgelse, må sectio antea, uterusfibromer samt svært antero- eller retroflekteret uterus ligeledes betragtes som risikofaktorer.

Den migrerede IUD kan give ophav til inflammation samt perforation af nærliggende organer. Afhængigt af lokalisationen kan IUD’en være årsag til adhærencer, fisteldannelse og abscesdannelse. Litteraturen beskriver adskillige cases som ovenstående, og det anslås, at migration til colon sigmoideum udgør 20-25% af cases [5], mens de resterende cases fordeler sig over omentet, blæren, rectum, salpinges og ovarierne.

Intraabdominalt displaceret IUD er en sjælden komplikation, som bør kendes, særligt af gynækologer, kirurger, praktiserende læger og akutmedicinere. Diagnosen skal erkendes rettidigt og behandles for at hindre organperforation, abscesdannelse og fisteldannelse.

Korrespondance Katrine Folmann Finne. E-mail:

Katrine.Folmann.Finne@regionh.dk

Antaget 11. januar 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 27. februar 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V10220618