Introduktionslæger som vejledere - hvorfor?

I Speciallægekommissionens betænkning fra maj 2000 »Fremtidens speciallæge« anbefaler man, at fremtidens speciallæge skal mestre en flerhed af færdigheder, herunder pædagogik. For at lære pædagogik skal alle introduktionslæger som led i deres speciallægeuddannelse fremover gennemføre et todages vejlederkursus tidligt i introduktionsuddannelsens forløb. Undervisning og oplæring af andre anerkendes med dette initiativ som en central færdighed, der kan og skal læres. Introduktionslæger skal altså nu uddannes til at kunne varetage vejledningsopgaver, men om de rent faktisk også skal være vejledere, og på hvilke områder er ikke angivet i Speciallægekommissionens betænkning. Introduktionslæger deltager formentlig allerede i forskellig udstrækning i uddannelse og oplæring af medicinstuderende, turnuslæger og andre. I artiklen belyses det overordnede princip om at bruge yngre læger frem for ældre som vejledere, og der fokuseres specifikt på introduktionslæger som vejledere pga. af de fremtidige vejlederkurser for introduktionslæger. Hensigten med denne statusartikel er at beskrive det pædagogiske rationale for at anvende introduktionslæger som vejledere, holdningen blandt introduktionslæger og speciallæger til at bruge introduktionslæger som vejledere, og hvilke ulemper der kan identificeres, og hvordan de eventuelt kan overvindes. Anvendelse af introduktionslæger til vejlederopgaver bør baseres på de pædagogiske argumenter, der findes dokumentation for i den internationale forskning, dvs. om der kan konstateres en gevinst ved at anvende introduktionslæger som vejledere. I Danmark kan det forventes, at problemet med at finde tid til instruktion og supervision af de yngste læger vil stige i takt med et større optag på medicinstudiet, flere turnuslæger og samtidig mangel på speciallæger. Det kan derfor være hensigtsmæssigt i større udstrækning at anvende introduktionslæger som vejledere og formalisere denne funktion.

Pædagogisk rationale for at anvende introduktionslæger som vejledere

Den pædagogiske litteratur og forskning dokumenterer på forskellig vis, at det kan være hensigtsmæssigt at lade introduktionslæger varetage i hvert fald en del af vejledningen af studerende og turnuslæger. Studier peger på, at novicer (medicinstuderende og turnuslæger) anvender en anden form for problemløsningsstrategi end eksperter (speciallæger) [1].

Dreyfus & Dreyfus beskriver i deres teori om intuitiv ekspertise en model for trinvis kompetenceudvikling [2]. På det første trin har novicen behov for anvisning af simple regler og systematik i problemløsningen. Som avanceret begynder og kompetent, der karakteriserer de to næste trin, begynder man at fravige tidligere anvendte regler, hvor dette er hensigtsmæssigt. På de højeste kompetenceudviklingstrin, kaldet dygtig og ekspert, tages beslutninger hovedsageligt ud fra en intuitiv fornemmelse af, hvad problemet drejer sig om. Denne viden kaldes også for tavs viden, fordi eksperten ikke kan forklare og sætte ord på, hvordan løsningen fremkom. Selv om eksperters problemløsningsstrategi kan siges at være mest effektiv, da den kræver færrest analytiske trin, er denne problemløsning ikke nødvendigvis den mest hensigtsmæssige i relation til oplæring af novicer. Det er her, introduktionslægers pædagogiske fordel kan bringes på banen. De er over novicestadiet og har opnået en vis klinisk erfaring, men de tænker ikke som eksperter endnu. De er således (stadig) i stand til at tænke højt og sætte ord på, hvad de gør og hvorfor. Det gør det muligt for studerende og turnuslæger at følge med i de overvejelser og refleksioner, der leder frem til en løsning [3].

En anden begrundelse for at anvende introduktionslæger er, at de i højere grad end speciallæger er forstående over for de studerendes bekymringer, da deres erfaringer tidsmæssigt ligger tættere på de studerendes og turnuslægernes [1]. Det kommer for eksempel til udtryk ved, at de praktiske problemer, studerende og turnuslæger har, ikke virker banale for introduktionslæger, og at introduktionslæger tager de studerendes spørgsmål alvorligt, da de kan relatere sig til disse [1, 3, 4].

Endelig skal det fremhæves, at introduktionslæger er lettere tilgængelige som vejledere. Introduktionslæger har i større udstrækning end speciallæger det samme arbejdsfelt som turnuslæger og studerende, dvs. primær modtagelse og behandling af patienter [1, 3]. Introduktionslæger er til stede på hospitalet både om dagen og om natten. Det betyder, at de fysisk kan tilkaldes og blive spurgt til råds i de akutte situationer. Derudover synes det lettere for især studerende at stille spørgsmål til introduktionslæger, og de finder det mindre intimiderende at blive observeret af yngre læger end af ældre [1, 3, 5].

Holdninger blandt introduktionslæger og speciallæger

Studier viser, at introduktionslæger ikke alene kan lide at undervise og vejlede studerende, men også mener, at de selv får stort udbytte heraf [4, 6]. Det personlige udbytte ved at have et vejlederansvar består bl.a. i, at deres egen medicinske viden øges og organiseres, at deres kliniske færdigheder forbedres, og at de får undervisningserfaring [3, 7]. De studerende tilskriver introduktionslægerne en meget stor del af æren for deres oplæring [4, 6], og introduktionslægerne anser det at vejlede studerende for et ansvar og en forpligtelse. Det pædagogiske rationale, der ligger i at lade introduktionslæger vejlede yngre kolleger, understøttes af introduktionslægernes opfattelse af deres egne kvaliteter i vejlederforholdet. De beskriver sig selv som værende gode rollemodeller og forholdsvis tilgængelige [4].

Introduktionslæger føler sig ikke nødvendigvis kvalificerede til at være vejledere på alle områder. Introduktionslæger vurderer, at de er tilstrækkelig rustede til at undervise studerende i det kliniske arbejdes praktiske aspekter. Derimod mener de, at speciallægerne, der har større teoretisk viden og mere undervisningserfaring at trække på, er bedre til den teoretiske undervisning [8]. Observationer af introduktionslæger i forbindelse med undervisningsopgaver har vist, at de kan være tilbageholdende med at stille uddybende faglige spørgsmål, referere til relevant litteratur og give feedback til studerende [8]. Det begrænser læringsmuligheden hos de vejledte, da det, de studerende erfarer, skal løftes videre fra det konkrete til et mere abstraherende, reflekterende og generaliserende plan, for at professionel kompetenceudvikling kan finde sted [5]. I et studie af mesterlæremodeller er det fundet, at den bedste læringsmodel er en kombination af et mesterlæreforhold i arbejdspraksis og supplerende undervisningssessioner ved en ekspert [9]. Set i lyset af dette er det vigtigt, at introduktionslægers vejledning suppleres med speciallægers ekspertviden.

Speciallægers vurdering af introduktionslæger som vejledere for studerende ligger i positiv forlængelse af introduktionslægernes egen. Speciallægerne mener, at det ikke kun er introduktionslægerne, der får stort udbytte af at vejlede, men at de studerende ligeledes drager nytte af vejledningen. Speciallægerne tillægger det at undervise en helt central rolle for introduktionsuddannelsen, og de ser gerne, at undervisning anerkendes i langt højere grad, end det er tilfældet i dag. Som konsekvens heraf anbefaler de, at undervisningen bliver evalueret. Speciallægerne opfatter sig som bedre rustet til at undervise de studerende end introduktionslægerne, men samtidig er de varme fortalere for, at introduktionslægerne får bedre undervisningsfærdigheder [6].

Ulemper ved at lade introduktionslæger vejlede andre

Ikke i alle studier finder man det uproblematisk at lade introduktionslæger varetage undervisning og oplæring af studerende og turnuslæger. I en undersøgelse identificeres og analyseres introduktionslægens modsætningsfyldte roller nærmere [10]. Her peges der på, at introduktionslæger selv er uddannelsessøgende, yder professionel patientbehandling og underviser og oplærer andre. De studerendes og turnuslægernes læringsbehov kan således kollidere med introduktionslægernes læringsbehov og dermed true introduktionslægernes professionelle udvikling [10]. Der kan også opstå situationer, hvor introduktionslægerne som undervisere kan føle sig pressede og sårbare, hvis de ikke kan besvare de studerendes spørgsmål. I sådanne situationer kan det være svært eller ligefrem umuligt at fremstå som autoritativ rollemodel, hvis man ikke mestrer det, man skal undervise i. Introduktionslægerne konfronteres her med, at deres viden er begrænset. Sker det i et miljø, der ikke accepterer og understøtter en spørgende og kritisk reflekterende tilgang til arbejdet, kan det være ydmygende både at skulle stille spørgsmål og ikke kende svaret. Omvendt kan de mange spørgsmål i en positiv læringskultur være et grundlag for introduktionslægens egen læring, idet introduktionslægen »tvinges« til at søge svar på nogle problemer, han/hun ikke selv havde været opmærksom på.

Mangel på tid og positiv opmærksomhed i forhold til underviserrollen kan udgøre en barriere [4]. Introduktionslæger ønsker både, at der afsættes tid til opgaven, og at de anerkendes for deres arbejde [4, 7]. Det betyder dog ikke, at de ønsker deres undervisningsfærdigheder evalueret [4]. Årsagen hertil ligger måske i manglende selvtillid, da introduktionslæger ikke føler sig forberedt til at varetage de forskellige undervisningsopgaver i forhold til studerende og turnuslæger [8, 10]. De har generelt kun fået lille eller ingen instruktion i undervisningsprincipper for voksenlæring. Dermed placeres der et urimeligt ansvar på introduktionslægerne. Introduktionslægerne vil gerne være bedre til at undervise og stiller sig positivt til at blive kvalificeret til dette. De planlagte obligatoriske vejlederkurser imødekommer således et behov blandt introduktionslæger.

Konklusion

Der er pædagogisk et velbegrundet rationale for at anvende introduktionslæger som vejledere. I mellempositionen mellem novice- og ekspertstadiet er introduktionslægers problemløsningsstrategier hensigtsmæssige set fra et vejledningsperspektiv. En kombinationsmodel, hvor introduktionslæger vejleder studerende og turnuslæger, samtidig med at speciallæger bidrager med deres ekspertviden, må anses for at være ideel.

Der er en positiv holdning blandt yngre såvel som ældre læger til at anvende introduktionslæger til vejledere. Introduktionslæger kan lide at undervise og vil gerne kvalificeres til dette. Varetagelsen af vejlederopgaven skal dog støttes af et læringsmiljø, hvor spørgsmål og videnssøgning bakkes op.

Korrespondance: Anne Marie Skaarup, H:S Postgraduate Medicinske Institut, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: ms24@bbh.hosp.dk

Antaget: 16. marts 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens ti numre. Oplysning om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.