Jeg er læge, så det har jeg styr på

Introduktion: En del forskere og læger har beskrevet lægers vanskeligheder ved og modstand mod selv at blive patienter. Praktiserende læger har som selvstændige i små firmaer og tilmeldt egen lægepraksis specielle problemer i forbindelse med sygdom.

Materiale og metoder: Undersøgelsen »Lægen som patient« omfattede en spørgeskemaunderøgelse af 198 praktiserende læger efterfulgt af semistrukturerede interview af 28 praktiserende læger, som havde været alvorligt syge eller var blevet behandlet på et sygehus. Alle interview blev optaget på bånd og renskrevet. Analysen var inspireret af Malteruds kvalitative analysemetode.

Resultater: Et af de 28 interview (Marianne) er beskrevet i to hovedafsnit: mødet med sygdom og øget selverkendelse.

Diskussion: Diskussionen behandler fire områder: Lægens hjælperrolle og omnipotens. Undersøgelsens gyldighed og overførbarhed. Den syge læges modstand mod at blive patient og behandlerlægens usikkerhed, når han skal behandle en syg kollega.

Baggrunden for at starte projektet »Lægen som patient« var, at jeg som praktiserende læge personligt havde oplevet sygdom og sorg. Jeg var tilmeldt min egen praksis, til trods for at jeg havde følt mig alene med mine overvejelser og mit behov for hjælp, når min egenbehandling ikke strakte til. Flere forskere havde belyst patienters egenvurdering på en måde, som forekom mig at være meget relevant for almen praksis (1). Ud fra denne baggrund ønskede jeg at udforske praktiserende læger (PL)'s egne erfaringer med at være patient.

Vanskelighederne ved og modstanden mod at blive patient, når man selv er læge er tidligere beskrevet af psykologer (2), sociologer (3), antropologer (4) og læger, der selv har været ramt af sygdom. (5, 6). PL har som selvstændigt erhvervsdrivende problemer, der i høj grad kan sammenlignes med andre selvstændiges problemer: landmanden, som ikke kan undlade at passe sine dyr, selv om han selv er syg, eller tømreren, der får bøde, hvis ikke byggeriet står færdig til tiden. Lægepraksis kan som andre små firmaer være meget sårbare økonomisk og i forhold til menneskelige ressourcer.

PL følger patienter og deres pårørende gennem mange år og er oftest den, der koordinerer patienternes sygdomsforløb. Oftest mødes PL af en stor tillid fra patienterne og frygter at miste denne tillid, hvis han selv bliver syg. PL har en informal shadow contract om kun at melde sig syg, hvis han ikke kan slæbe sig på arbejde (7). Dette kunne efter min opfattelse medføre, at syge læger sjældent taler med kompagnoner eller andre kolleger om sygdom eller kriser, og at disse sjældent spørger til den syge læge. For megen interesse for den syge læges problemer kunne måske medføre, at denne meldte sig syg, og man dermed selv stod tilbage med en større arbejdsbyrde.

Hvis den nærmeste læge er en nær ven, kompagnon eller et familiemedlem øger dette lægens egenbehandling og vanskeliggør afgørelsen af, hvornår man bør søge hjælp (8)

Materiale og metoder

Projektet startede i 1995 med et spørgeskema til alle PL i et dansk amt. I alt 198 aktive og pensionerede læger modtog spørgeskemaet. Svarprocenten var 75. Resultaterne fra spørgeskemaet publiceres i en senere artikel. I denne artikel beskrives resultaterne af anden del af projektet, som bestod af interview med 28 PL, der havde været i behandling på et sygehus eller som havde haft en »alvorlig sygdom«. »Alvorlig sygdom« var ikke kun livstruende sygdom, men kunne være enhver sygdom, hvor lægen havde følt sig som patient. De interviewede læger var dels læger, der på spørgeskemaet havde svaret ja til et senere interview (12 læger), dels læger fra et andet dansk amt (16 læger), som havde meldt sig efter en skriftlig invitation til alle PL i dette amt.

Interviewene afdækkede lægernes baggrund for valget af almen praksis som arbejdsområde, arbejdsbetingelserne før og i forbindelse med sygdom, egenvurdering af eget helbred, grad af egenbehandling og valg af »egen læge«. Lægens egen sygehistorie og mødet med behandlerlægen var kernen i de fleste interview. Lægerne blev også bedt om at beskrive, hvordan sygdommen havde påvirket deres liv og forholdet til familie, patienter og kolleger. Der blev brugt semistrukturerede interview med interviewguide (9). Interviewene foregik i lægens praksis eller eget hjem efter informantens valg.

Alle interview blev optaget på bånd, transskriberet og analyseret inspireret af Malteruds kvalitative analysemetode (10). Undersøgelsen er tidligere beskrevet dels som artikler i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning dels i bogen »Lægen som patient« (11).

I denne artikel illustrerer jeg resultaterne af interviewundersøgelsen med uddrag af Mariannes historie. Denne historie er valgt, fordi den i sin bredde og dybde giver eksempler på de fleste resultater af interviewundersøgelsen. Alle identificerbare oplysninger om Marianne er ændret.

Resultater

I denne artikel præsenteres to af de vigtigste temaer fra undersøgelsen: 1) Mødet med sygdom og 2) øget selverkendelse.

Mødet med sygdom

Mødet med sygdom beskrev lægerne som overvejelser om, hvorvidt de var syge eller måske bare overbelastede, men de beskrev også overvejelser om deres egen rolle og behandlingssystemets rolle.

Overbelastning eller depression?

Flere af de interviewede læger havde oplevet overbelastning, udbrændthed, depressive perioder eller egentlige depressive tilstande. Det kan være svært om ikke umuligt for den ramte læge selv at skelne disse tilstande fra hinanden (12), og det kan være svært at bede om hjælp, hvis man selv formoder, at man har en psykisk lidelse.

Marianne følte sig overbelastet en vinter, hvor hun var træt af at køre vagt: »Telefonerne i praksis var som rundsave i ørerne, og alt var mig uvedkommende«... »Jeg kan huske, at der var en nat, jeg kørte vagt ... jeg kørte på en våd, glat vej helt til Xby for at se til en gammel dame, der havde ondt i ryggen«. Hun havde problemer med at finde stedet. »Det var sådan et nydeligt hjem, og svigerdatteren var der. Hun bebrejdede mig så, at jeg ikke var kommet noget før og sagde: »Du har vel noget smertestillende?«. Så sagde jeg: »Ja, det har jeg da.« ... »Jamen, dem får vi vel gratis?«. Jeg blev så forarget og bitter over, at jeg var kørt med livet i hænderne for at give fire Pamol. Og så skulle jeg bebrejdes, at jeg ikke kunne finde stedet. På vejen hjem tænkte jeg, at det var kulminationen af det hele. Hvis du kører galt, så kan det sgu også være lige meget, for det er ikke det værd«.

Marianne fortæller nogle af sine kolleger, at hun har haft perioder, hvor hun var træt af at være læge. Det chokerer umiddelbart kollegerne, men medvirker måske til, at de senere s pørger mere åbent til Mariannes tilstand, end de ellers ville have gjort.

Jeg er læge, så det har jeg styr på

En aften styrter Marianne med sin cykel. Efter ulykken vågner hun op og kan mærke, at hun bløder voldsomt fra mund og ansigt. En taxachauffør tilbyder sin hjælp, men Marianne svarer, at hun kun behøver hjælp til at blive kørt hjem. Da taxachaufføren gentager, at Marianne skal have hjælp svarer hun: »Jamen det er ikke så galt... jeg er læge, så det har jeg styr på«. Taxachafføren kører hende på skadestuen.

På skadestuen fastholder hun, at hun selv kan styre behandlingen: »Jeg kom på sygehuset og blev undersøgt og syet sammen af en ung reservelæge, og jeg fortalte hende, hvad hun skulle ... jeg sagde: »Jeg tror, du skal tage et røntgenbillede ... jeg var ude og se billederne, for jeg er jo gammel røntgenlæge ... Reservelægen og sygeplejersken blev »snydt« af min tilsyneladende dominans. De var søde, men de lod mig fuldstændig tage styringen. Der var ingen, der satte sig på mig eller opdagede, at jeg må have haft en alvorlig hjernerystelse. Jeg må have været lige til en indlæggelse«.

Men hun blev ikke indlagt, fordi:

»Der var vist ingen, der spurgte ... de havde undervurderet situationen. De havde heller ikke haft mig af tøjet. Dagen efter var jeg fyldt med hæmatomer ... og costafrakturer .... Jeg kunne lige så godt have haft en intrakranial blødning«.

Reservelægen orienterer telefonisk bagvagten, som ikke skønner det nødvendigt selv at se på patienten. Marianne skal selv kontakte ambulatoriet tre dage senere. »Set i bakspejlet var der ingen, der tog sig af mig som patient, men det forstod jeg ikke i situationen. Jeg følte mig blot forladt og kunne ikke tænke«.

Rystet over forholdene i ambulatoriet

Marianne har som andre læger arbejdet på den samme eller lignende afdelinger, men der er stor forskel på at være den læge, der som patient venter på en gang, og den læge, der haster forbi fra et undersøgelsesrum til et andet.

Marianne møder op i ambulatoriets venteværelse: »Jeg var pludselig patient ... blev sat på gangen ... tre stole til syv mennesker ... det er jo sådan et gennemgangsareal. Det er ventesituationen for folk, der kan være dødssyge eller skal ind og have at vide, at de har kræft. Det er ventesituationen.«

Behandlerlægens mangel på empati

Flere af de interviewede læger beskrev behandlerlæger, der var usikre og bange for ikke at være gode nok. Enkelte læger beskrev behandlerlæger, der tilsyneladende totalt manglede empati.

Marianne bliver kaldt ind af lægen: »Han sagde, så er det din tur ... jeg hilste på ham, altså tog initiativ til at hilse på ham: »Jeg hedder Marianne «, »ja, dav, du kan sætte dig derhenne« ... så begyndte han straks at undersøge mig. Så sagde jeg: »Vil du ikke høre, hvad der er sket?« »Jo, det kan jeg da godt«. »Jamen jeg er styrtet med min cykel«. Det første han gør er, at han dårligt nok hilser på mig, og så begynder han at palpere på min orbitakant, og så siger han i løbet af no time, at han gad ikke rigtig høre min historie. Og jeg siger: »Har du læst den henvisning, jeg sendte herop?«. »Nåh, er der sådan en også? Men jeg har bare billederne her«, og så kiggede han på dem. Han gad altså heller ikke at læse henvisningen ... så sagde han: »Det er ikke noget særligt«. Så sagde jeg: »Nej, det kan godt være, men det knækker også sådan i kæbeleddet her«. »Prøv lige at gøre sådan her«... (Marianne demonstrerer) »Nej, det betyder ikke noget, og der er for øvrigt så mange (der får den slags skader) ... vi havde en i går. Han havde fået skubbet kæben ind i øret ...« Så følte jeg, at jeg ikke skulle sige mere. Så sagde jeg: »Jamen, vil du slet ikke se mig igen?«, »Nej, det er der ingen grund til«. »Jamen, skal der ikke scannes, det er jo noget med øjet og orbita, og jeg er følelsesløs hele vejen ned her. Jeg kan faktisk ikke føle overlæben...«. »Jamen det skal nok komme«. »... kan nerven ikke være revet over?«. »Nej, det er ikke så tit, man ser det«. Jeg kan huske det ordret. Jeg syntes, det var så nedladende, og jeg syntes, det var så uprofessionelt«.

»...han var simpelthen så arrogant og så træls og så ufølsom, at hvis han havde investeret to minutter i bare at vise en lille smule omsorg over for, at der sad en, som var slået helt ud og så farlig ud og var bange for, hvad der kunne være sket. Jeg tænkte på, at han burde jo have sagt »dav«, og hvordan er det da, du ser ud, og det var da en frygtelig oplevelse«.

For kort sygemelding trods stort behov for omsorg

Flere af de interviewede læger var kun sygemeldt i meget kort tid selv efter alvorlige sygdomme.

Marianne er kun sygemeldt en uge efter ulykkestilfældet: »Jeg gik ned en uge efter og sad og ordnede udskrivningskort og sådan noget. Så viste jeg mig for patienterne mandagen efter ... og jeg må jo stadigvæk have set frygtelig ud«.

Mariannes kompagnon sagde flere gange: »Du må love mig, at du bliver hjemme, vi skal nok klare det«. »Men ... det kunne jeg jo se, at de ikke kunne«. Der var et usædvanligt stort arbejdspres i den periode. Jeg spørger, om man ikke kunne have ansat en vikar, men: »Nej, det har vi aldrig brugt, for det har aldrig rigtig været muligt at få en vikar«. »Jeg skulle have holdt fri i to måneder. Jeg nåede jo slet ikke at få bearbejdet det, jeg havde været igennem«.

Samtalen med psykiateren

I løbet af de næste måneder bliver Marianne mere og mere tungsindig, men hun holder det skjult for sine omgivelser. Først nogle måneder efter ulykkestilfældet opsøger hun en psykiater og beder om hjælp:

»... han sagde til mig, at jeg var en idiot, og at jeg havde brændt mit lys i begge ender, og det var løn som forskyldt ... han sagde, at det var en krise, og jeg havde nogle beslutninger, jeg blev nødt til at træffe her i livet ... om jeg ville leve, og om hvordan jeg ville leve, og om jeg ville lægge min rolle af mig, for sådan som jeg havde kørt det, det kunne jeg ikke holde til«. Psykiateren var utrolig sød, og de snakkede sammen i 3 1/2 time. Men Marianne var »knust«, da hun gik derfra. ... Bagefter indså hun, at hun ikke burde have kørt selv: »Der var igen én , som skulle have sagt: »Du kan ikke køre, som du er. Du har ribbet dit liv op.... Det bliver mig ret klart, når jeg sidder og fortæller, at det må gælde mange patienter, men også i vores sammenhæng, at man bliver forladt på nogle steder, hvor man skulle holdes i hånden«.

Kollegers støtte

Flere af de interviewede læger oplevede, at de i forbindelse med sygdom eller kriser ikke fik støtte eller medfølelse fra kompagnoner eller andre kolleger, selv om disse må have kendt til problemet.

Marianne oplevede medfølelse fra flere kolleger efter ulykken. Der var dog kun en kollega, der efter ulykken indvendte: »Du har det jo ikke helt godt endnu«. Marianne forsøgte af alle kræfter at klare sit arbejde, og det, at alle var så vant til, at hun altid kunne klare tinge ne, fik ingen andre til at intervenere.

Øget selverkendelse

Flere af lægerne oplevede, at sygdommen havde ændret deres liv.

Oplevelsen har ændret Mariannes liv temmelig radikalt: »Jeg er blevet helt bevidst om, at jeg ikke kan alting ... jeg er ikke almægtig mere ... det var en logisk følge af det meget hektiske liv, jeg havde haft, fagligt og alt muligt blandet sammen i en pærevælling. Det måtte gå galt. Det var et papirhus«. Af og til mener hun stadig, at hun skal kunne klare det hele. »Det sidder i mig, at du har jo evnerne ... men jeg har ikke evnerne, man kan ikke have evnerne til så meget, selv om man er nok så flittig«. Det kræver en form for modenhed at kunne sige: »Jeg kan ikke alting, og jeg må koncentrere mig om nogle få ting«. Denne ændring er en stor lykke også for hendes familie.

Diskussion
Lægens hjælperrolle og omnipotens

Læger er formentlig til en vis grad selekteret til at blive læger (13). Fra barndommen har de lært, at det at behandle og hjælpe andre mennesker ikke bare er attraktivt og spændende, men er fundamentalt anderledes end at være den, der selv har eller kan få brug for behandling, en slags socialisering til hjælperrollen.

Schei har beskrevet, at lægestuderende er ukritiske i forhold til medicinske autoriteter og indholdet i undervisningen. Vi lærer hverken i studietiden eller som læger ret meget om, hvordan vi skal møde lidelse, død og egen utilstrækkelighed (14). Beskyttelsesmekanismer mod at blive set som svag opbygges og forstærkes gennem uddannelsen. Man bliver nødt til at gemme sin egen hudløshed, usikkerhed og tvivl bag lægens maske. De karaktertræk, som gør os til gode læger i vore egne og måske også i patienternes øjne, kan således være de samme karaktertræk, som gør det så vanskeligt for os at blive syge, og som medvirker til modstanden mod at se sig selv som patient.

Omnipotens kan defineres som forventninger fra samfundet, patienterne eller sig selv til, at man skal kunne klare alt - som forældre eller som en gud. Omnipotens og selvudslettende adfærd kan opfattes som to sider af den samme falske selvopfattelse. Derfor er omnipotente mennesker ofte meget sårbare.

Når mange PL ikke vælger en »egen læge«, kan det skyldes en form for omnipotens. Vi tror at vi - som læger - kan klare det hele selv. Mit materiale har ikke givet noget eksakt svar på, hvor grænsen går for lægens egenbehandling. Jeg tror, at grænsen kan være lige så diffus, som den er for alle andre patienter (1). Lægers problem er, at de fleste - måske som led i modstanden mod at blive patienter - aldrig selv har taget stilling til, hvor grænsen går.

Læger har ofte en meget dobbelt holdning til egne arbejdsbelastninger. Vi fortæller hellere hinanden om, hvor mange patienter vi har kunnet klare i en vagt, end om trætheden og den øgede irritabilitet i dagene efter en travl vagt. Travlhed er ofte forbundet med prestige og magt (15), og en travl læge opleves af kolleger og patienter ofte som synonym med en dygtig læge. Udbrændthed er endestationen for en længere tids udvikling og kan føre til depression (16).

Kun enkelte af de interviewede læger brugte begrebet omnipotens i deres beretning, men flere beskrev skiftet fra »Jeg er læge, så det har jeg styr på« til forladthedsfølelse og erkendelse af at have drevet rovdrift på sig selv, erkendelse af sårbarhed.

Gabbard beskrev i 1984, at læger ofte har tvangsneurotiske karaktertræk med tvivl, skyldfølelse og overdreven ansvarsfølelse i forhold til deres patienter (17). Sådanne karaktertræk kan give lægen skyldfølelse, hvis han forsøger at tage vare på sig selv i forbindelse med sygdom og eventuel sygemelding. Sygdom eller psykisk sammenbrud kan få lægen til at tvivle på sin egen identitet og sine evner som læge og give bekymring for reaktionerne fra kolleger, patienter eller familie.

Den syge læges modstand mod at blive patient

Antropologen Hahn har beskrevet, at sygdom blandt læger ikke er gnidningsfrie procedurer, men en omvæltning i den syge læges liv, som ofte sker med stor modstand. Syge læger kan således forsøge at fastholde lægerollen længst muligt, ved at ignorere at det er dem selv, der er ramt af sygdom. Når dette viser sig umuligt, vil læger ofte forsøge at bagatellisere eller intellektualisere situationen. Læger forsøger selv at stille en eksakt diagnose, før de beder andre om hjælp. De behandler sig selv eller søger hjælp hos egen læge med stor forsinkelse, mistror nogle af de diagnoser og ordinationer, som deres kolleger giver, og undgår ihærdigt passivitet og mangel på kontrol (5).

Behandlerlægers problemer med at behandle en syg kollega

Flere af de interviewede læger havde selv oplevet, at det var vanskeligt og grænseoverskridende at undersøge og behandle en syg kollega. Mødet mellem speciallægen og den syge læge kunne også opleves som vanskeligt. Hvis behandlerlægen er usikker over for lægepatienten, kan dette af den syge læge opfattes som afvisning. Den syge læges faglige eller bekymrede spørgsmål kan opfattes som kritik eller forsøg på at gøre sig klog på behandlerlægens speciale. Nogle af de interviewede læger ønskede kun at være patienter, andre ønskede fortsat en høj grad af egenstyring. En høj grad af personlig åbenhed og empati kan derfor være nødvendig, når det drejer sig om at lytte sig frem til den syge læges behov.

Behandlerlæger, der ikke kender til lægers (inkl. deres egen) modstand mod at blive patienter, risikerer at undervurdere den syge læges symptomer og tro, at denne også ved alvorlige sygdomme og traumer kan klare sig selv.

Undersøgelsens gyldighed og overførbarhed

I kvalitative undersøgelser stilles der eksakte krav til systematik i dataindsamling og -bearbejdning (10). Gyldighed og overførbarhed kræver overvejelser om betydningen af forskerens position i forskningsprocessen, det teoretiske ståsted for undersøgelsen og den interne og eksterne validitet for undersøgelsen.

Position og teoretisk referenceramme

Data er ord og sætninger. Ord kan tolkes på mange måder, og det skal derfor være tydeligt, hvilket personligt og teoretisk ståsted forskeren har haft under undersøgelsens udførelse. Den interviewede læge og jeg var forbundet af en fælles kontekst, idet vi begge var praktiserende læger, som selv havde oplevet sygdom. Jeg havde nogle erfaringer og nogle holdninger, som jeg hele tiden måtte »trække fra« under dataindsamlingen og -bearbejdningen. Det krævede, at jeg anvendte systematiske redskaber i interviewene og en anerkendt analysemetode (10) for at sikre, at det var informantens historie og ikke en formodet fælles oplevelse, jeg ønskede at høre. Analysemetoden indebar blandt andet, at initiale fortolkninger søgtes afkræftet i andre dele af materialet.

I forbindelse med dataindsamlingen havde jeg ingen specifik teoretisk referenceramme, men som jeg har fremlagt, har jeg anvendt flere teorier i tolkningen af data. Den ikke specifikt teoretiske tilgang i dataindsamlingen har efter min opfattelse været en styrke, idet det har betydet, at lægernes beskrivelser ikke blev presset ind i nogle modeller af angst, sygdomsopfattelser eller coping, som kunne have begrænset beskrivelsen til kun at forholde sig til en enkelt model.

Intern og ekstern validitet

Den interne validitet stiller spørgsmålet, om der i undersøgelsen er anvendt begreber og metoder, der er relevante for problemstillingen. Enderud har beskrevet tre relevanskriterier: 1) nyhedsværdi, 2) forståelsesværdi og 3) beskrivelsesværdi (18).