Kalkudfældninger med store følger i diabetisk fod

Diabetisk neuropati er en kendt diagnose, der omfatter en række mono- og polyneuropatier [1]. Herved fremkommer der ofte fodsår, der kan give større komplikationer i forbindelse med den diabetiske fod [2].

Inflammatorisk osteolyse kan være en fremtrædende faktor, der er årsag til spontan/osteolytisk fraktur. Det sker oftest ved sammenfald af mellemfoden, hvorved svangbuen udslettes, hvilket også er kendetegnende for den kroniske Charcots fod [3].

Svær ektopisk kalcifikation er en sjælden, men ødelæggende tilstand, der overvejende ses hos patienter, der har kronisk nyresvigt og behandles med dialyse.

I denne kasuistik beskrives et tilfælde af akut opstået absces hos en patient med diabetes og neuropati. Den kliniske undersøgelse samt røntgenoptagelser af patientens fod viste ukarakteristisk knoglestruktur [4] (Figur 1A + B).

SYGEHISTORIE

En 47-årig mand, der havde haft diabetes mellitus type 1 i 22 år, havde polyneuropati samt svær nefropati og fik derfor hæmodialyse × 4 ugentligt. Han havde desuden hjertesvigt, atrieflimren, hypertension og hyperkolesterolæmi. Gennem en årrække havde han haft sår på højre forfod og tæer med tilstødende ostitis (Figur 1C). Dette resulterede i slutningen af 2016 i amputation af forfoden, og såret helede efter seks måneder.

Halvandet år efter ophelingen var forfoden hævet som en lille bold. Trods dette kunne patienten gå på foden. Han anvendte en terapisandal, som var det eneste fodtøj, han kunne bære pga. fodens facon og størrelse (Figur 1A). Der var ingen smerter eller tegn til fluktuation. På et røntgenbillede kunne man ikke klart udelukke ostitis pga. de udtalte forkalkninger (Figur 1B). MR-skanning viste ingen tegn til osteomyelitis, dog viste den heterotopisk ossifikation, hvilket tydede på svær sekundær eller tertiær hyperparatyroidisme (Figur 1D).

I 2020 blev foden spaltet pga. absces. I den forbindelse blev patienten vurderet på regionens orto- og tumorsektor på mistanke om knogletumor. Dette blev dog afkræftet ved MR-skanning. En måned senere fremkom der hvidlig grynet substans, der mest af alt mindede om tofiaflejringer, i såret. Dette blev fjernet, så vidt det var muligt, ved hvert forbindingsskift. Den øvrige sårbehandling bestod i en kortere periode af larvebehandling, efterfulgt af sårbehandling med negative pressure wound therapy-skift × 3 ugentligt. Der var komplet heling efter fem måneder.

DISKUSION

Heterotopiske ossifikationer udvikles individuelt fra patient til patient [4]. I et studie fra Tyskland er det påvist, hvor vigtigt det er at være opmærksom på, at komplikationer som konstant tryk over en kort periode eller vedvarende tryk på allerede inflammeret strukturelt påvirket væv kan fremprovokere en udvikling af sår med større skader til følge.

Pga. neuropatien bemærker patienten ofte ikke skaderne selv, før der er gået uger eller i nogle tilfælde længere tid [2]. Det var ingen undtagelse hos patienten i sygehistorien, hvor der var ossøse forandringer af foden i op mod 18 måneder, før han reagerede. Patientens reaktion kom først, da der var klinisk infektion af foden. MR-skanningen viste svære forandringer med udtalt ektopisk kalcifikation, men på trods af dette gik han stadig på foden. Det siger noget om, hvad neuropatien gør ved patienter, der har så store komplikationer som denne.

Når man ser på alle aspekter af sygdomsforløbet, giver det et billede af de risici, der følger med senkomplikationer. Patienten i sygehistorien havde flere gange i forløbet været yderligere amputationstruet, men mod alle odds, som indbefatter disse svære ektopiske kalcifikationer, lykkedes det at hele såret. Såvel patienterne selv som behandlere på hospitaler, ambulatorier, i praksis og ikke mindst i sekundærsektoren har derfor en vigtig opgave i at holde øje med kliniske symptomer på fodforandringer og/eller nyopståede sår.

Der bør være større fokus på patientuddannelse, så der sikres en velreguleret diabetes. Størstedelen af patienterne vil med undervisning i f.eks. selv at kunne gennemgå deres fødder med spejl og målebånd være i stand til at kontakte egen læge, hvis der sker ændringer.

Korrespondance Christine Cecilie Jensen. E-mail: christinecjensen@me.com
Antaget 15. februar 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 29. marts 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V08200601