Karkirurgisk rekonstruktion ved venøs okklusion i underekstremiteterne

Introduktion: Kirurgisk revaskularisering af de dybe vener fra benet udføres sjældent. Vi ønsker at præsentere vores erfaring hermed.

Materiale og metoder: I en 6-års-periode fra oktober 1992 blev 12 patienter opereret for dyb venøs okklusion. De to kvinder og ti mænd var i gennemsnit 46 år (17-66 år). Syv patienter havde invaliderende venøs claudicatio eller ulcus cruris og kronisk okklusion i det femoro-iliakale venesegment og/eller i distale v. cava inferior. To patienter med dyb venøs trombose og truet ekstremitet blev efter mislykket venøs femoro-iliakal trombektomi opereret umiddelbart. Yderligere tre patienter med venetumor fik foretaget rekonstruktion efter resektion af tumor. Der blev anvendt ringforstærket ePTFE-materiale undtagen i et tilfælde, hvor der blev brugt autolog vene. Der er foretaget efterkontrol med flebografi eller UL-scanning for at vurdere rekonstruktionens holdbarhed. Median followuptid var 18 mdr. (spændvidde 1-96 mdr.).

Resultater: En 42-årig mand døde efter tre uger af multiorgansvigt. Et år postoperativt døde en 46-årig kvinde af lungemetastaser fra et leiomyosarkom i v. femoralis communis. På opgørelsestidspunktet var 50% af rekonstruktionerne fortsat åbne med en median varighed på fem år.

Diskussion : Resultaterne tåler sammenligning med resultater fra litteraturen. Udvælgelsen af patienterne kræver ud over en præcis billedmæssig demonstration af okklusionens længde, tilløb og afløb også en trykmåling med påvisning af gradient over okklusionen. Karkirurgisk rekonstruktion kan tilbydes ved tungtvejende indikation.

Kirurgisk rekonstruktion af okklusion i underekstremiteternes dybe venesystem er i mange år mere eller mindre blevet betragtet som eksperimentel behandling. Der stilles bl.a. store krav til præoperative hæmodynamiske overvejelser og diagnostik, valg af rekonstruktionsmateriale, operativ teknik, peroperativ kvalitetskontrol og præcis AK-behandling. Det drejer sig i overvejende grad om bypasskirurgi til behandling af invaliderende symptomer ved det posttrombotiske syndrom (PTS), hvor persisterende okklusion efter dyb venøs trombose (DVT) sjældent ses på crus, men i omkring 50% af tilfældene på bækkenniveau (1).

På karkirurgisk afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, hvor der i mange år har været stor interesse for en aktiv behandling ved femoro-iliakal DVT med trombolyse og/eller trombektomi, er der i udvalgte tilfælde foretaget kirurgisk rekonstruktion af de mere proksimale venesegmenter.

Vi skal her gøre status over afdelingens erfaring med åbne karkirurgiske rekonstruktioner hovedsageligt hos patienter med invaliderende symptomer ved kronisk okklusion samt hos patienter med truet ben efter mislykket trombektomi og i enkelte tilfælde som led i behandling af en venetumor.

Materiale og metoder

I en 6-års-periode fra oktober 1992 til 1998 blev 12 patienter opereret på grund af okklusion i underekstremiteternes dybe venesystem. Det drejede sig om to kvinder og ti mænd med en gennemsnitsalder på 46 år (17-66 år), af disse havde syv kronisk venøs okklusion efter DVT af gennemsnitligt ti års varighed (spændvidde 4-23 år), to havde DVT med svære symptomer, og tre havde venøs okklusion pga. venetumor.

Af syv patienter med kronisk veneokklusion (patient nr. 1-7) (Tabel 1 ) havde fem patienter invaliderende venøs claudicatio (gangsmerter efter ca. 100 meters gang på trods af normalt arterielt kredsløb) og to patienter behandlingsresistent ulcus cruris (sår i over to år uden heling på trods af kompressionsbehandling). Disse syv patienter blev, foruden den billeddiagnostiske udredning med ascenderende gennemløbsflebografi og CT-scanning (ved involvering af vena cava inferior), også undersøgt med henblik på trykstigning distalt for det okkluderede venesegment. Hos de fire patienter med okklusion proksimalt for lyskevenen foregik denne invasive test præoperativt i liggende stilling, med UL-vejledt indføring af kanyle tilsluttet tryktransducer distalt for okklusionen i v. femoralis communis. Trykkene blev registreret før og efter en hyperæmitest, dvs. ved afklemning af det arterielle indløb med lårmanchet ledsaget af aktive ankel/knæbøjninger mod modstand i 2 min. Hos de øvrige tre patienter var det ikke muligt at foretage målingen præoperativt samme sted pga. mere distalt beliggende okklusion, hvorfor den blev foretaget peroperativt, hvor hyperæmitilstanden blev udløst ved hjælp af papaverin. I alle syv tilfælde fordobledes trykket.

To patienter (patient nr. 8 og 9; Tabel 1) med DVT og truet ben med cyanose, voldsom hævelse og mange smerter (phlegmasia cerulea dolens) fik på grund af mislykket venøs trombektomi og meget højt venetryk (over 75 cm vandsøjle) foretaget rekonstruktion umiddelbart. Begge havde atresi af v. cava inferior, de manglede henholdsvis hele cava inferior og den infrarenale del.

Tre patienter (patient nr. 10-12; Tabel 1) havde okklusion pga. venetumor. Hos to patienter, behandlet pga. DVT med relativt isolerede okklusioner, førte UL-kontrol med stor mistanke om tumor efter trombolysesvigt hos den ene og trombektomi med efterfølgende malign diagnose fra trombepræparatet hos den anden til operation med fjernelse af venen med frie resektionsrande. Den tredje patient, med en abdominal udfyldning og let hævede underekstremiteter, fik påvist et retroperitonealt sarkom med indvækst i v. cava inferior. Denne patient var tidligere erklæret inoperabel.

Alle patienter fik indsat ringforstærket ePTFE-materiale undtagen i et tilfælde med en hypoplastisk infrarenal v. cava inferior efter tidligere cavatrombose. I dette tilfælde kunne man fjerne det kroniske trombemateriale og øge lumen med stykker af v. saphena magna syet sammen på langs. En oversigt over de 12 patienter ses i Tabel 1.

Hos halvdelen af patienterne blev der afsluttet med en arteriovenøs fistel i lysken med anvendelse af v. saphena magna fra ipsilaterale lyske med anastomosering til a. femoralis communis for at øge strømningshastigheden i rekonstruktionen. Dopplerteknik blev brugt peroperativt til at konstatere, om der var flow i fistlen. Alle patienter blev opereret under monitoreret heparinisering efterfulgt af vitamin K-antagonistbehandling. Det postoperative regimen bestod i øvrigt af natlig pumpe (seqventiel compression device) dvs. rytmisk ascenderende luftinsufflation i en manchet på underbenet til ca. 50 mmHg, hurtig mobilisering, og når hævelsen var aftaget, blev patienterne udstyret med lange kompressionsstrømper gr. 2.

Kontrollen bestod i starten af perioden, ud over den kliniske undersøgelse, af flebografi. Senere kvalitetskontrol blev foretaget med farve-Doppler-scanning for at bedømme funktionen af rekonstruktionen. Followup-perioden er otte år (median followup 18 mdr., spændvidde 1-96 mdr.).

Resultater

Tidlige resultater (<30 dage)

En 42-årig mand døde efter tre uger. Patienten havde store sår på begge ben som følge af atresi af den infrarenale v. cava og følger efter bilateral bækkenvenetrombose efter c. testis med retroperitoneal tumorfjernelse og stråleterapi. Efter indsættelse af en bypass fra højre og venstre v. femoralis communis til venstre nyrevene, kom der tredjedagen tegn på tarmperforation og peritonitis, som trods flere relaparotomier med tarmresektion førte til multiorgansvigt. En interpositionsprotese hos en 66-årig mand med B-lymfom i v. poplitea lukkede efter 28 dage uden forsøg på genåbning. De øvrige ti grafter forblev åbne initialt. Tre patienter blev reopereret på grund af blødning.

Sene resultater

Et år postoperativt døde en kvinde på grund af lungemetastaser fra et leiomyosarkom i venstre v. femoralis communis med åben rekonstruktion.

Efter tre måneder måtte en åben protese på femur fjernes på grund af infektion, og efter fire måneder blev der hos en patient med proteseokklusion foretaget trombektomi med proteseforlængelse uden held. Begge fik atter gangproblemer. Patienten med den infrarenale atresi af v. cava inferior fik en cross-over- bypass til modsatte åbne iliacavene med afløb i et kollateralt system. Graften var åben i et år, og patienten fik senere nye DVT-episoder.

Patienten med bypass fra cavabifurkaturen til højre atrium er tabt for efterundersøgelse tre år postoperativt, hvor graften var åben og patienten symptomfri. Yderligere fem patienter havde åbne rekonstruktioner uden invaliderende symptomer med followup fra to til otte år. To af disse patienter var efter to og syv måneder blevet reopereret med henholdsvis proteseudskiftning til større diameter og trombektomi. Hos disse seks patienter (nr. 1, 3, 4, 7, 8 og 12) med åbne rekonstruktioner gennem længere tid var der anlagt to (ud af seks) arteriovenøse fistler, som fortsat var åbne. Resultater fremgår af Fig. 1 .

Diskussion

Materialet er lille og noget inhomogent, med hensyn til både okklusionsniveauet og hvorvidt der er tale om akut eller kronisk sygdom, men til gengæld er observationsperioden lang. På opgørelsestidspunktet var 50% af rekonstruktionerne fortsat åbne og havde været det i en median periode på fem år. Resultatet tåler sammenligning med den relativt sparsomme udenlandske litteratur (2-6). Omkostningerne var, med et postoperativt dødsfald, en proteseinfektion og reoperationer hos halvdelen af patienterne, dog ikke ubetydelige.

De tidligste bypassoperationer ved iliacaokklusion var oftest venøse, oftest som en femoro-femoralis cross-over- bypass (5, 6). Der var tale om en teknisk krævende operation med involvering af en rask lyske, hvilket er problematisk.

Rationalet for at anvende velkalibrerede og stive protesetyper er, at de kan modstå udefrakommende tryk samt modstå sammenfald pga. venernes lave tryk og langsomme flow (4, 7, 8). I overensstemmelse hermed er der brugt ringforstærket ePTFE til alle patienter undtagen en. Anvendelse af en arteriovenøs fistel er hentet fra den akutte venøse trombektomi, hvor princippet har vist klar forbedring af resultaterne (7). I dette materiale kan der ikke konkluderes noget om betydningen af en arteriovenøs fistel.

Selektionen af patienterne til behandling er uhyre vigtig. Der foreligger til dato ingen opgørelse af den bedste behandling til patienter med atresi af v. cava inferior og DVT. To af materialets patienter havde denne diagnose. Selv om der har været succes hos patienten med den teknisk vanskelige etablering af bypass til højre atrium og et tungt postoperativt forløb grundet den hæmodynamiske omlægning, vil afdelingen i dag til denne patienttype formentlig tilbyde konservativ behandling. Det samme vil formentlig gælde ved en lang okklusion i v. femoralis superficialis.

Derimod er kroniske okklusioner fra lysken til nyreveneniveau tilgængelige for rekonstruktion. Hyppigst vil det dreje sig om unilateral iliacaokklusion. Det bedste resultat opnås, hvis der er trykfald over læsionen på mindst 4-5 mmHg eller fordobling af det distalt for okklusionen målte tryk efter belastning (6, 9). I dag foretrækker vi udelukkende, at trykmålingen foregår præoperativt og med kanylering i begge lyskevener med den raske side til sammenligning.

Det er desuden optimalt, hvis der ikke er reflux perifert i de dybe vener. Til dette formål anvendtes tidligere pletysmografiske undersøgelser, som imidlertid ikke med tilstrækkelig sikkerhed kunne differentiere mellem overfladisk og dyb reflux. I vores materiale kan der ikke med sikkerhed redegøres for dette. I dag anvendes i stigende grad farve-Doppler-scanning, som både kan differentiere mellem overfladisk og dyb reflux samt visualisere klapperne. Hvis disse skønnes »normale« trods reflux, vil det være sandsynligt, at ophævelsen af okklusionen også vil ophæve refluxtilstanden, fordi den venøse hypertension og dermed dilatationen af venen aftager. I fremtiden vil man måske kunne undgå de invasive diagnostiske undersøgelser, idet yderligere erfaringer med farve-Doppler-scanning vil kunne appliceres også ved belastningstilstande.

Behandling af et tumorinvolveret venesegment kræver overvejelser om operabilitet, og venen kan i nogle tilfælde endog fjernes uden rekonstruktion. Selv tumorkirurgi i abdomen med v. cava inferior-involvering er ikke på forhånd afskrækkende. I et arbejde med ti patienter blev der indledt med kemoterapi, hvorefter der blev foretaget resektion og indsat ringforstærket ePTFE uden arteriovenøs fistel. To patienter døde efter ni og 18 måneder (med åben rekonstruktion), og kun en okklusion indtraf blandt de øvrige efter gennemsnitligt 19 mdr. (3).

Fremtiden inden for dette felt, når det gælder den kroniske femoro-iliakale okklusion og v. cava inferior-okklusion, er formentlig den endovaskulære dilatation med anlæggelse af stent (10-12). Patency (sekundær) efter fire år er angivet til omkring 70%. Endelig kan en aktiv behandling af DVT med kateterdirigeret trombolyse og dilatation samt stent forhåbentlig formindske behovet for senere intervention (13). Herudover må man være åben over for behandling af det venstresidige, isolerede iliaca-kompressionssyndrom (May-Turner-syndrom), inden DVT opstår. Forandringerne proksimalt i venstre v. iliaca communis medførende ødem og venøs claudicatio er velegnet til endovaskulær behandling. Resultaterne er særdeles gode (12, 14).

Karkirurgisk rekonstruktion af okklusion i iliacavenen og distale vena cava inferior - uanset genese - med anvendelse af velkalibreret, ringforstærket ePTFE-materiale og arteriovenøs fistel er efter nøje billedmæssig og hæmodynamisk udredning (undtagen ved tumorinvolvering) en teknik, som ved tungtvejende indikation kan tilbydes med rimelig succes.

Summary

Vascular reconstruction for venous occlusive disease in the lower extremities in 12 patients.

Ugeskr Læger 2002; 164: 3350-3.

Introduction: This paper describes the late results after surgical reconstruction for deep venous occlusion in the lower extremities.

Material and methods: Twelve patients were treated, two women and 10 men (median age 46, range 17-66 years) over a 6-year period. Seven patients had chronic venous occlusion with venous claudication or ulcer, two had DVT with severely affected limbs, and three were reconstructed, because of tumour involvement. Externally supported ePTFE grafts were used in 11 patients and vein material in the last patient. The median follow-up period was 18 months (range 1-96 months). Evaluation of patency included clinical examination and duplex ultrasound or phlebography.

Results: One patient died three weeks postoperatively of multiorgan failure. Another died one year postoperatively of pulmonary metastases from a leiomyosarcoma of the common femoral vein. At follow-up, 50% of the reconstructions had remained open for a median period of five years.

Discussion: The results are comparable with those of the literature. The selection of patients requires, in addition to anatomic visualisation of the occluded segment, a haemodynamic demonstration of venous obstruction, i.e. by a pressure gradient across the occluded segment. Surgical reconstruction is possible in the case of a strong indication.

Niels Bækgaard, karkirurgisk afdeling B, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

Antaget den 18. februar 2002.

Amtssygehuset i Gentofte, karkirurgisk afdeling B og klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling.