Skip to main content

Kirurgisk behandling af midt og lav rectumcancer

Maya Xania Bjørn1 & Sharaf Karim Perdawood2

Se flere detaljer

29. maj 2017
013 min

Kolorektalcancer er den tredjehyppigst forekommende cancerform på verdensplan [1]. Alene i 2015 blev der i Danmark diagnosticeret 5.015 tilfælde, heraf 1.560 med rectumcancer [2]. Forbedret overlevelse i de seneste år skyldes flere faktorer; herunder bedre præoperativ diagnostik, der medfører optimeret selektion af patienter, der har gavn af neoadjuverende radiokemoterapi [3]. Hertil kommer indførelsen af systematisk postoperativ patologisk gennemgang af præparater mhp. udvælgelse af patienter til adjuverende kemoterapi [4]. Forbedret overlevelse og nedbringelse af recidivraten er dog fortsat betinget af kirurgi i kurativt øjemed [5].

Total mesorektal excision (TME) indebærer fuldstændig fjernelse af tumorbærende rectum og et intakt mesorectum med bevarelse af autonome nerver og er den standardkirurgiske behandling af midt og lav rectumcancer (≤ 10 cm fra analåbningen) [6]. En præcis dissektion i de avaskulære, embryonale planer uden læsion af mesorectums overflade er afgørende for det langsigtede patologiske resultat. Kvaliteten af præparatet vurderes makroskopisk a.m. Quirke som complete (mesorektale plan), nearly complete (intramesorektale plan) eller incomplete (muscularisplan) [4]. Herefter vurders circumferential resection margin (CRM) og distal resection margin (DRM) mikroskopisk. Særligt er positiv CRM en stærk indikator for risiko for lokalrecidiv.

Minimalt invasiv kirurgi har over de seneste årtier revolutioneret kirurgien og har vundet indpas på det kolorektale område. TME for rectumcancer udføres rutinemæssigt laparoskopisk, hvilket, trods sine åbenlyse fordele, har vist sig at være utilstrækkeligt i talrige tilfælde med midt eller lav rectumcancer [7-11]. Lapa-roskopisk TME (L-TME) betragtes som en af de mest komplekse operationer inden for kolorektalkirurgien [12], hvilket i høj grad skyldes trianguleringsvanskeligheder med rigide instrumenter; særligt mandlige patienter med smalt bækken, højt BMI og et voluminøst mesorectum volder problemer. Hos denne patientgruppe ses en overrepræsentation af konvertering til åben kirurgi [7-10].

De minimalt invasive teknikker for behandling af rectumcancer er under konstant videreudvikling, og i forsøget på at optimere operativ teknik uden kompromittering af onkologiske resultater udføres nu robotassisteret TME og transanal TME. Vi gennemgår i denne artikel status for minimalt invasiv kirurgi for midt og lav rectumcancer med fokus på patologiske kort- og langtidsresultater.

LAPAROSKOPISK TOTAL MESOREKTAL EXCISION

I de første studier om laparoskopisk dissektion i det lille bækken beskrev man abdominoperineal resektion for ultralavtbeliggende tumorer, hvor anastomoseanlæggelse ikke var en mulighed [13]. I andre tidlige studier beskrev man den pelvine del af proktokolektomier ved inflammatorisk tarmsygdom eller rektalprolaps med fokus på anastomosen. Ingen af de nævnte procedurer kræver den komplette TME som ved cancerkirurgi.

Siden 2006 har UK National Institute for Health and Clinical Excellence anbefalet L-TME som standard, i tilfælde hvor laparoskopisk (L-TME) såvel som konventionel åben TME vurderes at være muligt – under forudsætning af, at man ved L-TME følger de samme onkologiske principper som for åben TME [14].

L-TME har åbenlyse fordele, da laparoskopi generelt medfører mindre kirurgisk stress og lavere sårinfektionsrisiko. Typisk ses der tidligere mobilisering, kortere tarmparalyse og deraf forkortet indlæggelsestid [9, 12, 14, 15]. Den største tekniske fordel er bedre visualisering af strukturerne i det snævre lille bækken [9].

I de fleste studier angives, at L-TME er udført af en erfaren kirurg uden yderligere specifikation. Enkelte angiver, at kirurgen skal have udført minimum 60 rectumresektioner og herunder 20 L-TME for at medvirke [12], andre at kirurgen skal have udført minimum 50 L-TME for at have opnået de fornødne færdigheder [16, 17]. Konventionel åben TME er ofte rapporteret at være mere tidsbesparende end L-TME [9, 18, 19].

I en række serier har man beskrevet en lavere andel af positiv CRM ved L-TME end ved åben TME [15, 20], dog viste et nyt stort randomiseret kontrolleret studie (RCT), CLASICC, større tendens til positiv CRM ved L-TME end ved åben TME [14]. Der er desuden rapporteret modstridende resultater, hvad angår lokalrecidiv og mortalitet. I flere studier har man ikke formået at eftervise en signifikant forskel i lokalrecidivraten ved L-TME i forhold til åben TME [12, 15], og konvertering fra L-TME til åben TME er påvist at være forbundet med højere mortalitet og lavere sygdomsfri overlevelse end primær åben TME [14]. Ved langsigtet opfølgning i de seneste store RCT’er (CLASICC, COLOR II, ALaCaRT og ACOSOG Z6051) har man ikke fundet nogen signifikant forskel på åben TME og L-TME, hvad angår overlevelse og lokalrecidiv [14].

L-TME er fortsat standardoperation ved midt og lav rectumcancer – trods den fornyede diskussion om metodens hidtil antagede overlegenhed [18, 19]. Fordelene ved denne minimalt invasive metode er forbedret intraopererativ visualisering af strukturer og dermed potentielt færre nerveskader, kortere indlæggelsestid og lavere infektionsrisiko. De største ulemper ved L-TME er formentlig længere knivtid og en ikke uvæsentlig andel konverteringer til åben TME.

ROBOTASSISTERET TOTAL MESOREKTAL EXCISION

TME kan udføres som hybridteknik, hvor laparoskopi kombineres med robotkirurgi (R-TME). Teorien er, at man ved denne robotassisterede tilgang kan overvinde de kendte, tekniske begrænsninger ved L-TME. Fordele ved metoden er bl.a. brugen af tredimensionel optik i high definition-kvalitet samt muligheden for bedre vinkling af rigide og fleksible instrumenter uden kompromittering af kirurgens ergonomiske komfort. Hertil kommer forbedret fingerfærdighed og fravær af evt. tremor [21]; alle faktorer, som forbedrer kvaliteten af dissektionen i det lille bækken trods manglende taktil feedback [22].

R-TME udføres i nogle studier af en enkelt kirurg for at standardisere teknikken [21, 23, 24], i andre større studier er operationerne fordelt på to eller flere kirurger [8, 25].

I flere serier har man rapporteret om længere knivtid ved R-TME end ved L-TME [21, 23, 24]. Der er set tegn på, at R-TME har signifikant lavere pelvin nerveskadetendens, hvilket mindsker incidensen af urogenital dysfunktion [22], dette er dog ikke eftervist i et RCT. Konverteringsraten til åben kirurgi eller transanal TME (TaTME) er muligvis lavere ved R-TME end ved L-TME. I et studie har man rapporteret om konvertering i et tilfælde til TaTME grundet vanskelig rektal dissektion (mandligt køn, smalt pelvis, ultralavtbeliggende tumor) mod ti konverteringer til TaTME fra L-TME i kontrolgruppen [23].

Ved R-TME har man fundet en signifikant større distal margin end ved L-TME i et studie [21]; ingen fra L-TME-gruppen har dog været positive, så dette er vurderet at være uden onkologisk betydning. Det har ikke været muligt at opnå en signifikant forbedret CRM ved R-TME i forhold til L-TME [21], og de patologiske langtidsresultater vurderes at være uden signifikant forskel ved de to metoder i samtlige af de gennemgåede studier [8, 21, 23-25].

R-TME løser visse af de tekniske vanskeligheder ved dissektionen og mindsker andelen af urogenitale komplikationer samt konverteringer til åben TME. Desuden tyder flere studier på, at oplæring i R-TME er nemmere og hurtigere end oplæring i L-TME. R-TME er sammenligneligt med L-TME, men dog ikke eftervist at øge kvaliteten af dissektionen i en grad, som påvirker det onkologiske resultat. I et tidligt studier påpeger man, at R-TME i gennemsnit kostede 4.300 USD mere end L-TME pr. patient [25]. Der mangler studier, hvor man kommenterer de aktulle meromkostninger.

TRANSANAL TOTAL MESOREKTAL EXCISION

Man har over de seneste syv år udviklet TaTME som potentielt minimalt invasivt alternativ. TaTME er ikke et nyt koncept, snarere en sammenlægning af kendte kirurgiske teknikker, transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM), transabdominal-transanal tilgang og transanal minimalt invasiv kirurgi (TAMIS). TaTME faciliterer den vanskelige dissektion mest distalt i det lille bækken ved at lade kirurgen benytte en hybridmetode, hvor laparoskopisk og transanal dissektion kombineres, enten opdelt eller udført samtidig af to hold kirurger [7, 10]. Tanken er, at forbedrede resultater kan opnås gennem bedre visualisering og mere præcis dissektion end ved L-TME, særligt hos mænd med smalt bækken, højt BMI og et voluminøst mesorectum [7-10].

Der er oprettet et TaTME-register som onlinedatabase, hvor alle kirurger, som udfører TaTME verden over, er inviteret til frivilligt at registrere deres cases. Dette har resulteret i et studie med den hidtil største TaTME-kohorte, hvor 720 patienter fra 66 centre i 23 lande blev inkluderet [17].

De fleste serier viser en tendens til en kortere knivtid og en sammenlignelig eller lavere genindlæggelsesrate ved TaTME end ved L-TME [10, 26]. Knivtiden er i de tidligere studier fundet at være kortere ved TaTME end ved L-TME, idet to hold har opereret simultant. I nyere studier og metaanalyser, der bygger herpå, ses det dog, at knivtiden er nedbragt i takt med kirurgens voksende erfaring, således at etholds-TaTME nu er tidsmæssigt sammenligneligt med L-TME og i visse studier hurtigere [7, 27].

Initialt var de hyppigst rapporterede intraoperative problemer opretholdelse af pneumorectum og røgudvikling, der medførte dårligere visuelle forhold i den transanale del [17]. Ligesom der ved abdominal dissektion er en vis risiko for ureterlæsion, ses der en ikke ubetydelig andel af uretral beskadigelse ved TaTME [7, 17, 26]. Denne komplikation formodes at kunne nedbringes med øget teknisk erfaring. Desuden er der rapporteret om tilfælde med svigtende tobaksposesutur med lækage til følge, hvilket har medført sepsis og risiko for udslip af tumorceller fra det luminale indhold – om sidstnævnte er tilfældet, kan først afklares ved en fremtidig opgørelse af langtidsresultater [17].

I adskillige serier har man rapporteret om sammenlignelige patologiske resultater (CRM, DRM, makroskopisk præparatkvalitet a.m. Quirke) ved TaTME og L-TME på kort sigt [7, 10, 11, 26-28]. I enkelte serier har man beskrevet en større DRM ved TaTME end ved L-TME [10, 26], og flere studier har vist en signifikant lavere forekomst af positiv CRM ved TaTME end ved L-TME [17, 27, 29, 30]. I TaTME-registret er der rapporteret om positiv CRM hos 2,4% [17], til sammenligning ses der i COLOR II positiv CRM hos 7% ved L-TME og hos 9% ved åben TME, endda ved gennemsnitligt mere proksimalt beliggende tumorer [9]. Desuden rapporteres der om signifikant bedre præparatkvalitet a.m. Quirke ved TaTME end ved L-TME [11, 17, 27].

TaTME består af flere operative teknikker og kan implementeres i praksis af kolorektalkirurger, som behersker åben TME, L-TME og TAMIS/TEM, forudsat at de deltager i prækliniske kadaverkurser i TaTME og supervisionsordninger [31]. Det er bemærkelsesværdigt, at ingen af de patientkarakteristika, som ved L-TME og R-TME er forbundet med vanskelig pelvin dissektion, er signifikante risikofaktorer for dårlige histologiske resultater ved TaTME [17].

TaTME vurderes som lovende ud fra analyser af patologiske korttidsresultater, omend der må tages forbehold for en vis publikationsbias i TaTME-registret [17]. TaTME er således et potentielt acceptabelt kirurgisk alternativ ved midt og lav rectumcancer. Metoden er dog fortsat så ny, at der endnu ikke foreligger tilstrækkelige data til at kunne udtale sig om langtidsresultater. Studier, hvor man sammenligner konventionel åben TME og TaTME, foreligger ikke.

KONKLUSION

Gennem de seneste tre årtier har kirurgisk behandling af midt og lav rectumcancer gennemgået en omfattende udvikling. TME er accepteret som standardbehandling verden over pga. solid evidens for lav recidiv- og mortalitetsrate i forhold til tidligere non-TME-metoder. TME udføres laparoskopisk med bedre korttidsresultater, herunder kortere indlæggelsestid og færre sårrelaterede komplikationer. Dog har man i nye større RCT’er ikke kunnet eftervise, at L-TME patologisk set er konventionel åben TME overlegen. Dette vurderes i høj grad at være betinget af den vanskelige dissektion i det lille bækken med laparoskopiens rigide instrumenter. Robotkirurgien kan potentielt løse de tekniske problemer, og der publiceres sammenlignelige, men ikke bedre resultater end ved L-TME. Dette gør, at der for nuværende ikke er evidens for at anbefale R-TME frem for L-TME.

TaTME er fortsat i implementeringsfasen, hvorfor langsigtede patologiske resultater endnu ikke foreligger. Rapporterede patologiske korttidsresultater er påvist at være sammenlignelige med resultaterne af L-TME, ofte til fordel for TaTME. Man kan gisne om, at TaTME vil kunne vise bedre onkologiske langtidsresultater end L-TME ved midt og lav rectalcancer, når data foreligger. R-TME og især TaTME er så nye metoder, at de fleste kirurger endnu ikke har opnået samme erfaring med teknikkerne, som de har med L-TME. Dette sandsynliggør, at de nyere teknikker fejlagtigt vurderes som mindre sikre.

Der foreligger ikke studier, hvor man fyldestgørende har sammenlignet de økonomiske aspekter af de forskellige minimalt invasive metoder, hvor f.eks. udgifter til transanale specialinstrumenter og robotindkøb samt antal lønnede kirurger medregnes.

Det er fortsat uvist, hvad der bliver den nye internationale standard. Der er klare fortalere for såvel R-TME som TaTME, og begge metoder bør holdes op mod hhv. L-TME og åben TME i et RCT med fokus på økonomi, indlæring og vigtigst patientsikkerhed samt sygdomsfri overlevelse.

Korrespondance: Maya Xania Bjørn. E-mail: mxbjoern@gmail.com

Antaget: 28. marts 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. maj 2017

Interessekonflikter: ingen.

Summary

Surgical treatment of mid- and low rectal cancer

Total mesorectal excision (TME) is standard treatment of mid- and low rectal cancer and has evolved with minimally invasive surgery. Laparoscopic TME has proven to be technically challenging, and recent randomized controlled studies fail to prove it oncologically superior to open TME. Robotic-assisted TME may overcome the technical difficulties and shows comparable oncological results, yet it is associated with significant additional costs. Transanal TME is a promising method which seems to overcome the technical and financial issues of the other techniques, without compromising the short-term oncological results.

Referencer

LITTERATUR

  1. WCRF. www.wcrf.org/int/cancer-facts-figures/data-specific-cancers/colorectal-cancer-statistics (2. mar 2017).

  2. Aarsrapport 2015. www.dccg.dk/pdf/Aarsrapport_2015.pdf (1. nov 2016).

  3. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG et al. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003;90:355-64.

  4. Quirke P, Steele R, Monson J et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet 2009;373:821-8.

  5. Bulow S, Harling H, Iversen LH et al. Improved survival after rectal cancer in Denmark. Colorectal Dis 2010;12:e37-e42.

  6. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613-6.

  7. Perdawood SK, Al Khefagie GAA. Transanal vs laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: initial experience from Denmark. Colorectal Dis 2016;18:51-8.

  8. Gomez Ruiz M, Alonso Martin J, Cagigas Fernandez C et al. Short-
    and mid-term outcomes of robotic-assisted total mesorectal ex-
    cision for the treatment of rectal cancer. Eur J Surg Oncol 2016;42: 848-54.

  9. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14:210-8.

  10. Chen C-C, Lai Y-L, Jiang J-K et al. Transanal total mesorectal excision versus laparoscopic surgery for rectal cancer receiving neoadjuvant chemoradiation: a matched case-control study. Ann Surg Oncol 2016;23:1169-76.

  11. Velthuis S, Nieuwenhuis DH, Ruijter TEG et al. Transanal versus traditional laparoscopic total mesorectal excision for rectal carcinoma. Surg Endosc 2014;28:3494-9.

  12. Ng SSM, Lee JFY, Yiu RYC et al. Laparoscopic-assisted versus open total mesorectal excision with anal sphincter preservation for mid and low rectal cancer: a prospective, randomized trial. Surg Endosc 2014;28:297-306.

  13. Wu JS, Birnbaum EH, Fleshman JW. Early experience with laparoscopic abdominoperineal resection. Surg Endosc 1997;11:449-55.

  14. Green BL, Marshall HC, Collinson F et al. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. Br J Surg 2013;
    100:75-82.

  15. Bonjer HJ, Deijen CL, Haglind E. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med 2015;373:194.

  16. Fleshman J. Current status of minimally invasive surgery for rectal cancer. J Gastrointest Surg 2016;20:1056-64.

  17. Penna M, Hompes R, Arnold S et al. Transanal total mesorectal excision: international registry results of the first 720 cases. Ann Surg 4. okt 2016 (e-pub ahead of print).

  18. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage II or III rectal cancer on pathologic outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1346-55.

  19. Stevenson ARL, Solomon MJ, Lumley JW et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:
    1356-63.

  20. Jeong S-Y, Park JW, Nam BH et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2014;15:767-74.

  21. Feroci F, Vannucchi A, Bianchi PP et al. Total mesorectal excision for mid and low rectal cancer: laparoscopic vs robotic surgery. World J Gastroenterol 2016;22:3602-10.

  22. Guerra F, Pesi B, Amore Bonapasta S et al. Does robotics improve minimally invasive rectal surgery? J Dig Dis 2016;17:88-94.

  23. Colombo P-E, Bertrand MM, Alline M et al. Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision (TME) for sphincter-saving surgery: is there any difference in the transanal TME rectal approach?  Ann Surg Oncol 2016;23:1594-600.

  24. Serin KR, Gultekin FA, Batman B et al. Robotic versus laparoscopic
    surgery for mid or low rectal cancer in male patients after neoadjuvant chemoradiation therapy: comparison of short-term outcomes.
    J Robot Surg 2015;9:187-94.

  25. Pai A, Marecik SJ, Park JJ et al. Oncologic and clinicopathologic outcomes of robot-assisted total mesorectal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2015;58:659-67.

  26. Fernandez-Hevia M, Delgado S, Castells A et al. Transanal total mesorectal excision in rectal cancer: short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery. Ann Surg 2015;261:221-7.

  27. Ma B, Gao P, Song Y et al. Transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision. BMC Cancer 2016;16:380.

  28. Rasulov AO, Mamedli ZZ, Gordeyev SS et al. Short-term outcomes after transanal and laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer. Tech Coloproctology 2016;20:227-34.

  29. Denost Q, Adam J-P, Rullier A et al. Perineal transanal approach: a new standard for laparoscopic sphincter-saving resection in low rectal cancer, a randomized trial. Ann Surg 2014;260:993-9.

  30. Deijen CL, Velthuis S, Tsai A et al. COLOR III: a multicentre randomised clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer. Surg Endosc 2016;30:3210-5.

  31. McLemore EC, Harnsberger CR, Broderick RC et al. Transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer: a training pathway. Surg Endosc 2016;30:4130-5.

Der er i øjeblikket tekniske problemer med at vise kommentarer på Ugeskriftets artikler. Vi arbejder på sagen