Skip to main content

Klinisk brystundersøgelse

Peer M. Christiansen & Jens Peter Garne Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Kirurgisk Afdeling L, Mamma-endokrinkirurgisk Sektion

5. dec. 2005
5 min.


Klinisk brystundersøgelse (KBU) består af inspektion og palpation.

Indikation

Der er indikation for at foretage KBU hos enhver kvinde med symptomer fra brystet. Er der hos kvinder uden symptomer fundet indikation for at foretage billediagnostisk undersøgel-se, bør dette altid være forudgået af KBU. Dette gælder dog ikke for kvinder, der deltager i mammografiscreeningsundersøgelser. Hos personer med øget brystkræftrisiko som f.eks. hos arveligt belastede indgår KBU i den systematiske overvågning, typisk med årlige undersøgelser [1].

Forberedelse af patienten

Enhver undersøgelse af mamma forudgås af en omhyggelig anamnese. Denne skal bl.a. afdække resultater af tidligere brystundersøgelser, såvel kliniske som billeddiagnostiske. Der udspørges om relevante brystsymptomer såsom ændret udseende af brystet, tilstedeværelse af knuder, smerter og ømhed, kløe og forekomst af sekretion (spontan eller provokeret, blodig eller serøs). Patientens risikoprofil estimeres ved udspørgen om tidligere benigne og maligne brystforandringer, tidligere operationer i brystet samt alkoholvaner, og der op-tages gynækologisk anamnese, herunder spørges der om brug af hormonel antikonception og hormonel substitution i klimakteriet. Derudover skal der foreligge en omhyggelig familieanamnese.

Procedure
Inspektion

Undersøgelsen foretages i et veloplyst lokale, som er tilstrækkelig varmt til, at patienten uden fysisk ubehag kan undersøges med overkroppen afklædt. Undersøgelsen indledes med patienten siddende på en briks i opret stilling med armene ned langs siden og undersøgeren siddende lige overfor. Først foretages inspektion, hvor der noteres eventuel forskel i form og størrelse brysterne imellem. Der ses efter synlige forandringer på brysterne inklusive papil og areola i form af rødme, sårdannelse og retraktion af hud eller papil. Ved hudforandringer noteres, om der foreligger temperaturøgning. Man beder herefter patienten om at løfte armene op over hovedet (Figur1 ), og man iagttager, om der herved opstår asymmetriske formforandringer eller retraktion som tegn på en underliggende tumor.

Palpation

Palpation af brystet påbegyndes med patienten siddende. Selve palpationen foregår bimanuelt, idet man med en hånd over og en under brystet systematisk palperer brystvævet igennem (Figur 2 ). Symmetri kan vurderes ved samtidig palpation af de to bryster med hver sin hånd (Figur 3 ). Hvorvidt en tumor er fikseret til den underliggende muskulatur, kan vurderes ved at bevæge den i forskellige retninger henover brystvæggen, mens pectoralismusklen er spændt (Figur 4 ).

De regionale lymfeknudestationer aksillært, periklavikulært og på halsen undersøges også bedst med patienten i siddende stilling. Aksillen palperes bedst, når patienten har armen afslappet, eventuelt med en hånd på undersøgerens skulder (Figur 5 ). Det er normalt at kunne palpere små bløde lymfeknuder (LN), hvorimod hårde LN taler for metastaser. Ved fund af malignitetssuspekte LN vurderes det, om disse er fikserede til omgivelserne eller til hinanden som et konglo-merat. Fund af palpable LN periklavikulært eller på den nedre del af halsen taler stærkt for metastasering (Figur 6 ).

Herefter lader man patienten lægge sig på briksen, og brystet palperes igen systematisk igennem. For at udstrække brystet maksimalt over thoraxvæggen og dermed få så tyndt mammaparenkym som muligt at palpere lader man patienten placere hænderne skiftevis bag hovedet (Figur 7 ), evt. lægges en skråpude under thorax på den side, som skal palperes. Der palperes bedst med flad hånd, således at det primært er fingerpulpae på 2.-4. finger, der berører brystet. Fingrene flyttes hen over brystet, mens der foretages små cirkulære bevægelser.

Lige under papillen er brystvævet mindre tæt, idet det her mest udgøres af udførselsgange. En tumor i dette område kan være vanskelig at palpere. Undersøgelsen afsluttes derfor med at undersøgeren samtidig presser papillen indad på begge sider for at vurdere, om der er lige »tomt« på begge sider (Figur 8 ).

Beskrivelse af fund

Beliggenheden af synlige og/eller palpable forandringer beskrives ud fra urskiven og antal cm fra papillen eller areolakanten. Et af de vigtigste elementer i undersøgelsen af palpable forandringer er at vurdere, om der foreligger en egentlig knude eller en mere diffus uregelmæssighed. Så snart der er tale om en knudedannelse, skal undersøgeren vurdere, om denne er benign, suspekt eller malign. Den typiske benigne knude har en glat overflade og »smutter« under undersøgerens fingre, hvorimod den typiske maligne knude er uregelmæssig og forekommer fikseret til det omgivende brystvæv. En sådan vurdering kræver dog erfaring. Ved forekomst af åbenlyst maligne eller malignitetssuspekte forandringer vurderes det, om der er tegn på indvækst i hud eller thoraxvæg (Figur 4).

Kommentarer

Man skal altid være opmærksom på, at kvinden selv er den, der bedst kender sine bryster, og føler hun en knude, bør billeddiagnostik som regel udføres, selv om klinikeren ikke har fundet noget suspekt.

KBU indgår som det ene af de tre elementer i tripeldiag-nos tikken, hvor de øvrige elementer er billeddiagnostik (mammografi og ultralydskanning) og i den klassiske form cytologisk undersøgelse af finnålsaspirat. Det er dog alment accepteret at erstatte finnålsaspiration med grovnålsbiopsi. Hos yngre patienter under 30 år udgøres billeddiagnostikken fortrinsvist af ultralydskanning. Denne strategi er udførligt beskrevet andetsteds [1], men her er det vigtigt at huske på, at en forudsætning for dette diagnostiske koncept er, at der ved hver af disse undersøgelser er foretaget en vurdering af, om forandringen er benign, suspekt eller malign. Tripeldiagnostikken forudsætter også, at enhver tumor undersøges såvel klinisk som billediagnostisk. Hverken KBU eller billeddiag-nostik kan stå alene i disse situationer.

KBU kan ikke anvendes til at foretage systematisk befolkningsscreening med [2]. Hertil er sensitiviteten af undersøgelsen for lav. Den er nede på under 20% ved tumorer < 0,5 cm og stiger til ca. 60% hvis tumor er > 2 cm stor [3]. Specielt hos yngre kvinder og hos overvægtige har metoden begrænset værdi, hvorimod udbyttet er fundet at være større hos ældre kvinder (>7 0 år) [4].



Korrespondance: Peer M. Christiansen , Mamma-endokrinkirurgisk Sektion, Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.
E-mail: peer.christiansen@dadlnet.dk

Antaget: 2. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Mammakirurgisk Selskab










Referencer

  1. DBCG-retningslinier 2001. København: Danish Breast Cancer Coorporative Group - DBCG, 2002.
  2. Saslow D, Hannan J, Osuch J et al. Clinical breast examination: practical recommendations for optimizing performance and reporting. CA Cancer J Clin 2004;54:327-44.
  3. Oestreicher N, White E, Lehman CD et al. Predictors of sensitivity of clinical breast examination (CBE). Breast Cancer Res Treat 2002;76:73-81.
  4. Barton MB, Harris R, Fletcher SW. The rational clinical examination. Does this patient have breast cancer? JAMA 1999;282:1270-80.