Klinisk forskning og ledelse

Alvorlige problemer for dansk sundhedsøkomomisk forskning havde fået Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd (SSVF) og Lægemiddelindustriforeningen (LIF) til at invitere en bred kreds fra dansk forskning og dansk lægemiddelindustri til et seminar om klinisk forskning og ledelse. Seminaret fandt sted den 7. marts 2002 i Kunstindustrimuseets festsal i Bredgade i København med deltagelse fra SSVF, LIF og en bred kreds af forskere og beslutningstagere med relation til dansk sundhedsvidenskabelig forskning.

Stig Waldorf , næstformand i LIF's kliniske forskningsudvalg og medicinsk direktør i AstraZeneca A/S, bød velkommen med en provokerende bemærkning om, at det for industrien er slående, at der kan være så stor forskel på, hvad de forskellige afdelinger får ud af samme ledelsesregelsæt og økonomi. På nogle afdelinger er det muligt at gennemføre klinisk forskning, på andre er der vigende motivation og mulighed for forskningssamarbejde med industrien. Er den manglende kliniske professionelle forskningsledelse på visse store afdelinger i Danmark medvirkende årsag til de aktuelle problemer for den kliniske forskning i Danmark, spurgte Waldorf .

Jens Christian Djurhuus, formand for SSVF, gennemgik nøgternt de nuværende problemer i den danske lægevidenskabelige forskning. Der er problemer med rekrutteringen af forskere og med økonomien til at gennemføre forskningen. SSVF bevilligede ved sidste runde ph.d.-stipendier til 4-5 ud af 100 ansøgere. Halvdelen af de offentlige forskningsmidler anvendes til forskeruddannelse og ikke til egentlig forskning alene. Det handler om økonomi, et tiltagende papirvælde og en manglende motivation for de unge til forskning. Djurhuus efterlyste et større engagement fra industrien og ønskede samarbejde med ikke alt for øremærket støtte til forskeruddannelse og forskning.

Administrerende direktør Lars Rebien Sørensen , Novo Nordisk A/S, indledte sin gennemgang af industriens perspektiv på klinisk forskning og ledelse med en hilsen fra Novo Nordisk: »For os er det sjovere at lave forskningen her i Danmark, men vi behøver det ikke«.

Lars Rebien Sørensen definerede initialt samfundets opgaver i forskningen: at skabe de basale vilkår for forskningen, at uddanne forskere og at finansiere fri forskning. Medicinindustriens opgaver er at udvikle nye lægemidler og medvirke til rationel lægemiddelanvendelse. Sidstnævnte er et punkt, der i tiltagende grad bliver vigtigt med de mange nye behandlingsmuligheder. Den kliniske lægemiddeludvikling kræver, at kliniske data har kvalitet, er hurtigt tilgængelige og globalt anvendelige. Det kræver, at processen er af høj etisk standard, opfylder myndighedskrav og er tilgængelig for inspektion. Den rationelle lægemiddelanvendelse, der er et anliggende for både lægemiddelindustri og samfund, stiller krav til klinisk evidens: Data skal foreligge fra relevante patientpopulationer, effektmål skal være relevante, og resultaterne skal offentliggøres. Der er aktuelt øgede krav til dokumentation, medicinsk teknologivurdering bl.a. i regi af det amerikanske National Institute of Clinical Excellence (NICE) og krav om omkostningseffektivitet. Konsekvensen er, at der er behov for flere kliniske data og dermed mere klinisk forskning. Lars Rebien Sørensen spurgte, om Danmark nu også får en andel af denne stigning? Danmark er attraktivt, fordi vi er pionerland inden for medicinsk videnskabsetik, der er international accept af data fra dansk sundhedsvidenskabelig forskning, og der er ligeværdige relationer mellem klinik og industri. Danmark får ved deltagelse i sundhedsvidenskabelig forskning i samarbejde med medicinindustrien adgang til tidlig afprøvning af ny medicin, andel i international frontlinjeforskning og et bidrag til klinisk forskning på mere end 1,3 mia. kr. per år. Spørgsmålet er, om Danmarks position kan fastholdes? Danmark har fået konkurrence, fordi der nu er videnskabsetiske standarder inter-nationalt, der er global harmonisering af kvalitetskrav, og kliniske forskere i nye lande er topmotiverede og i tiltagende grad veluddannede. Danmark har svært ved at følge med i den internationale topforskning: Der er vigende basisbevillinger til forskningen, udstyret på de danske hospitaler er ikke up to date, de yngre forskere er svære at finde, og der er problemer med at konkurrere på tid. Forskere i de nye lande er anderledes engagerede og hårdtarbejdende, end tilfældet er alle steder i Danmark. Lars Rebien Sørensen fremhævede, at der er eksempler på, at Danmarks position kan fastholdes og videreudvikles. Vi har kliniske centre, der viser vejen ved original forskning af international klasse og en betydelig produktion af kliniske forskere og betydelige bidrag til internationale kliniske lægemiddelafprøvninger. Han fremhævede, at centrene er karakteriserede ved effektiv klinisk forskningsledelse og spurgte, om den kliniske forskningsledelse på hospitalsafdelingerne er så forskellig fra forskningsledelse i industrien? I industrien er der fokus på personaleudvikling med udgangspunkt i den enkelte medarbejder, i teamledelse med udgangspunkt i den funktionsbærende enhed og i projektledelse med udgangspunkt i det enkelte projekt. Kernekompetencerne i industrien hviler på personaleudviklingen, hvor der måske mere målrettet stræbes efter udvikling af personlige mål, udviklingsplaner, coaching , formaliseret uddannelse og ikke mindst incitamenter. Med et skævt smil fremførte Lars Rebien Sørensen , at det er utroligt, så stor effekt monetære incitamenter har på motivationen. Kernekompetencerne i industrien er centreret om team-ledelse, hvor vision, mission, strategi, teambuilding og samarbejde er i centrum. For projektledelse er klare definitioner af mål og milepæle, succeskriterier, initiering, monitorering og opfyldning i centrum. Koordinering, logistik og kvalitetssikring er nødvendig for at sikre et projekts succes. Hvis man skal se på samarbejdet mellem kliniske afdelinger og industri, er de fælles udfordringer den kliniske lægmiddeludvikling, mere rationel lægemiddelanvendelse og et gennemskueligt samarbejde. Som repræsentant for Danmarks største lægemiddelproducent sagde Lars Rebien Sørensen : »Vi ser frem til et samarbejde med Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd, gensidigt forpligtende om uddannelse i klinisk forskningsledelse«, og han sluttede af med at understrege, at samfundet må stå ved sin pligt: De basale vilkår for forskning, uddannelse og finansiering bør være til stede.

Afdelingschef i Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Kjeld Kjeldsen , gennemgik i sit indlæg sundhedsvæsenets ønsker og krav til klinisk sundhedsforskning. Kjeld Kjeldsen indledte med at slå fast, at sundhedsvæsenets opgave i Danmark er patientbehandling af høj kvalitet, på evidensbaseret grundlag og med mulighed for videreudviklinger og forskning. En forudsætning for at opfylde målet er, at lægerne i Danmark kan bruge forskningsresultater. Det er derfor aftalt i Speciallægekommissionen, at alle fremtid ige speciallæger skal have forskningskompetence, bl.a. via et 12-ugers forskningstræningskursus som et led i uddannelsen. Kjeld Kjeldsen spurgte provokerende, hvor slemt det egentlig så ud med den nuværende danske sundhedsvidenskabelige forskning. Han havde lavet en optælling af antallet af ph.d.-, dr.med.- og professortitler for alle danske læger fordelt på specialer. Den forskel der var fra de mest forskende til de mindst forskende var slående (fig. 1) Kjeld Kjeldsen fremhævede Medicinsk sundhedsforsknings fremtid (MESUF)-rapporten, hvor en egentlig forskerkarriere er defineret, og hvor rammerne for forskeruddannelse og forskningsledelse er beskrevet. Kjeld Kjeldsen sluttede med at sige, at vi i Danmark har normeret os til en lægemangelsituation. At vi har det samme antal læger per indbyggere som de øvrige lande, men at måden, vi organiserer os på, er medvirkende til den akutte mangelsituation. I nye optællinger fremhævede han, at ministeriet ikke vil tælle stillinger med, der ikke har været slået op, da mangelsituationen så kan blive kunstigt overdrevet.

Povl Krogsgaard-Larsen , professor, dr.pharm., rektor ved Danmarks Farmaceutiske Højskole (DFH), gennemgik akademiets krav og ønsker til klinisk sundhedsforskning. Povl Krogsgaard-Larsen fremhævede de overordnede mål for klinisk forskning set fra DFH: en optimering af lægemiddelbehandling via en generel optimering af den kliniske farmaceutiske service på hospitalerne. Povl Krogsgaard-Larsen anførte, at der er en voksende erkendelse af, at disse forhold spiller en ikke uvæsentlig rolle for forløbet af behandling af patienter med medicin. I sidste ende kan det være et spørgsmål om patienternes overlevelse. Det optimale lægemiddel bør anvendes i enhver medicinsk patientbehandling, der bør derfor gennemføres flere komparative undersøgelser af forskellige lægemiddelanaloger til specifikke patientgrupper, hvor man ved lægemiddelanaloger forstår strukturelt beslægtede lægemidler med samme virkningsmekanismer. Der bør desuden gennemføres komparative undersøgelser af forskellige formuleringsformer af samme lægemiddelstof. Desuden bør der gennemføres undersøgelser af optimal dosering og administration af lægemidler, da dosisvirkningsrelationer i afgrænsede aldersgrupper og særlige patientgrupper er anderledes end hos »normal-Hansen«, der sjældent er patient. Relationen mellem klinisk medicin og klinisk farmaci bør styrkes ved etablering af klinisk medicin og klinisk farmaci som komplementære fagområder i hospitalssektoren. Der bør indarbejdes klinisk farmaci integreret med den kliniske medicin i den daglige arbejdsgang på hospitalerne. Der bør ligeledes etableres integrerede ligeværdige medicinske og kliniske farmaceutiske projekter på hospitalerne. Povl Krogsgaard-Larsen foreslog en større inddragelse af farmaceutisk ekspertise i klinisk lægemiddelforskning med fokus på projekternes logistiske aspekter. Den kliniske farmacis rolle i lægemiddellogistikken kan anvendes til kvalitetssikring af lægemiddeldistributionen, til opfølgning af behandlingens kliniske mål, til udvikling og videreudvikling af elektroniske patientjournaler, til optimering af individuel medicindistribution og til bivirkningsregistrering og evaluering af behandlingsinstrukser for den individuelle patient. Povl Krogsgaard-Larsen havde således et bud på en løsning på den kliniske lægemiddelforsknings nuværende krise i Danmark: et større samarbejde og integration med farmaceuterne og Danmarks Farmaceutiske Højskole.

Ralf Hemmingsen , dekan for Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Københavns Universitet, gennemgik hverdagen set ud set fra en klinisk afdelings synsvinkel, hvor hverdagen er stramt styret og regelreguleret, forskerne er få, og de opfattes som krævende. Hvor det noteres, at de ikke bidrager fuldt til den kliniske aktivitet. Man opfatter forskningen som en slags privat hobby.

Det ligger i luften, at forskerne snyder sig fra andre pligter. Det er problematisk, hvis forskergruppen »snupper« yngre læger fra de kliniske stillinger. Forvaltningen af eksterne midler opfattes som besvær og kongres- og kursusfravær opfattes som fravær. Forskningen omfattes som en småirriterende flue i dagligdagen. Kort sagt: Forskningen og forskningsledelsen er ikke altid, som den var i Hess Thaysens tid, en integreret del af afdelingskulturen på sygehusene. Der opleves jævnligt et strukturelt betinget skisma mellem daglig driftsledelse og forskningsledelse.

Set fra den kliniske forskers vinkel ser den spejlvendte virkelighed således ud:

Der skal kæmpes for basale faciliteter (lokaler, pc'er, sekretærer, it og litteratur). Den reelle indflydelse i afdelingsledelsen er meget begrænset, og fleksibiliteten mht. tilknytning af studenter og især yngre læger er ringe. Specielt indebærer det stive fase- og nummersystem en svært utidssvarende barriere, der bærer mindelser om fortidens, dvs. statsmonopolkapitalismens femårsplaner.

Overvindelse af barrieren kræver vovemod hos den yngre læge, mange timers telefoneren og »pushen« fra forskningslederen, og det kan kun lykkes, når fornuftige medarbejdere i forvaltningerne bøjer reglerne og udviser stor civilcourage.

Ralf Hemmingsen fremhævede, at det bør være reglen, at klinisk forskning i speciallægeuddannelsen kan tælle med fx seks måneder af undervisningsstilling, seks måneder af R1-stilling og et år af overlægekvalifikationen, dvs. i alt to år af de otte år, der medgår til at opnå overlægekvalifikation, og at der bør lægges større vægt på forskning i kvalifikationsvurderingen til kliniske stillinger. Han fortsatte: Der er alt for få seniorforskere i den kliniske sektor.

Den eksperimentelle kliniske forskning opleves som et fremmedlegeme i sundhedsvæsenet.

Dyreforsøg er særlig besværlige, fordi der ikke er en ordentlig ramme for denne nødvendige aktivitet. Forskeren kan let opleve sig som supplikant i interaktionen med regnskabskontorerne på sygehusene. Mange sygehusledelser arbejder positivt for forskningen, men de presses på økonomien. Det politiske niveau må opfatte sig som medspillere i forskningen, ikke modspillere.

Hvad er så akademias ønsker og krav for at bringe situationen flot? Og Ralf Hemmingsen tilføjede: Hvad vil akademia selv gøre for at kunne blive hjulpet?

Man kunne svare meget kort og sige: realiser de gode forslag i MESUF-rapporten bl.a. vedrørende organisation, forskningsledelse, stillingsstruktur og budgettering.

Ralf Hemmingsen gjorde imidlertid svaret en anelse længere og fremhævede nogle få områder, der burde prioriteres nu:

Stillingsstrukturen skal hurtigst muligt omlægges, således at forskerne kan følge en farbar karrierevej. Der er et udtalt behov for oprettelse af stillinger som forskningsadjunkt og forskningslektor/associate professor med defineret tid og ansvar for forskning på post doc-niveau.

For at styrke kvaliteten af forskningen og muligheden for at fremme innovativ forskning og for at øge hastigheden af vidensoverførsel til klinisk brug skal der ske en styrkelse af samarbejdet mellem kliniske og basale forskere. Der bør dannes flere sammenhængende forskergrupper, clusters , på tværs af de traditionelle grænser mellem institutter og institutitioner.

Her kan akademia selv yde en indsats ved at fremme sådanne cluster -dannelser. Det fordrer større styrke til strategisk forskningsledelse og til gruppernes forskningsledere. De etable rede teoretiske institutter og sygehusafdelinger må ledelsesmæssigt ændres i fornødent omfang.

Dette kan bl.a. ske ved en styrkelse og tydeliggørelse af forskningsledelsen og forskergrupperne på institutter, i afdelinger og på centre. Samtidig er der behov for en driftsmæssige effektivisering på akademisiden. I København, hvor styring og samarbejde mellem sygehusejere og fakultet har været mest diffus, har Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet iværksat en økonomisk og organisatorisk udredning ved eksterne eksperter for at sikre grundlaget for, at de nødvendige styringsmæssige ændringer kan gennemføres hurtigst muligt. Vi har endvidere på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet etableret et akademisk strategiudvalg, der på ekspertniveau skal udpege områder, som er særlig egnede til etablering af større, tværgående forskergrupper, og som skal stille forslag til de dermed forbundne nødvendige organisatoriske ændringer.

Etableringen af flere post doc-stillinger og dannelsen af flere sammenhængende forskergrupper på tværs af kendte institutionelle grænser er forudsætningen for, at også forskeruddannelsen og den forskningsbaserede undervisning fremover kan ske på et optimalt kvalifikationsniveau.

Det er nødvendigt, at forskere, administration, politikere og industri nu samarbejder konkret herom. De nødvendige offentlige og private midler må samordnes, og der må satses ret stort. Ikke for at glæde forskerne, men for at sikre landets vidensproduktion og overførelsen af viden fra basalforskning til industri og patientbehandling.

I sessionen om flaskehalse og problemer havde dekanen ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet, Mogens Hørder , et indlæg om, hvordan vi sikrer en relevant forskeruddannelse i relation til speciallægeudannelser mv. Mogens Hørder lagde ud med anbefalinger om at se ud over Danmarks grænser og bruge internationale erfaringer. »Man kan godt blive klog af at se på, hvad man har gjort andre steder«, sagde Mogens Hørder, og refererede til USA, der med det nye National Institute of Health (NIH)-program har skabt egentlige forskerskoler på baggrund af den tidligere bekymring for udviklingen af den amerikanske kliniske forskning. Mogens Hørder gennemgik progress in clinical research (PCR)-begrebet og tog eksemplet med »pardannelse« frem. På tværs af institutter arrangeres »pardannelser« mellem MD- og ph.d.-forskere, således at de arbejder sammen og har et fælles ansvar for hinandens forskning og udvikling. Mogens Hørder lagde op til tænkning på tværs af institutionerne, således at fakulteterne omkalfatres til at være parate til en mere professionel indsats inden for forskningen. Igen og igen fremhævede Mogens Hørder MESUF-rapporten, der indeholder gennemarbejdede og argumenterede svar på næsten alle spørgsmål om udvikling af den kliniske forskning i Danmark (fig. 2).

Jens Christian Djurhuus gennemgik de hårde data: Hvordan finansieres forskningen, og hvordan sikres balancen mellem offentlige og private investeringer (Fig. 3-9).

Henning Rud Andersen fra hjertemedicinsk afdeling på Skejby Sygehus gennemgik historien bag DANAMI-2-undersøgelsen, den internationalt meget omtalte danske undersøgelse, der viste, at patienter med AMI skal tilbydes akut ballonbehandling. DANAMI-2 er et eksempel på, at det danske sundhedsvæsen er i stand til at gennemføre klinisk multicenterforskning på et højt fagligt niveau. DANAMI-2-undersøgelsen blev grundlagt i december 1997 med Skejby Sygehus som behandlende sygehus og Horsens Sygehus tilknyttet. Det har siden udviklet sig til et landsdækkende projekt, hvor de behandlende sygehuse er Skejby Sygehus, Aalborg Sygehus, Odense Universitetshospital, Amtssygehuset i Gentofte og Rigshospitalet. I alt 800 patienter fra hjertecentrene er randomiseret til enten medicinsk behandling eller ballonbehandling, og fra henvisende hospitaler overalt i Danmark er 1.100 patienter randomiseret til enten ambulancetransport og ballonbehandling på de fem hjertecentre eller medicinsk behandling. Resultaterne blev fremlagt lige efter seminaret, og har overbevisende dokumenteret, at ballonbehandlingen er at foretrække på trods af transportvejen. Studiet er unikt også set i et stort internationalt perspektiv, og det var meget lærerigt at høre Henning Rud Andersen berette om de strukturelle og organisatoriske flaskehalse og problemer i projektets historie. Både lægekredse, administrative og økonomiske kredse skulle overtales til projektet, der var problemer geografisk med patienter, der skulle krydse amtsgrænser og dermed krydse »betalingsgrænser«. Af faglige problemer var det vigtigste at skabe enighed i miljøet om relevansen og om placering af forskningens ledelse. Desuden at etablere og dokumentere faglig ekspertise, at ændre og etablere transportallegoritmer og etablere en international overvågning af studiet. Styregruppens formand var Torsten Toftegaard Nielsen med Henning Rud Andersen selv som primær investigator. Administrativt og økonomisk var der flaskehalse, og forskerne var nødsaget til at medvirke til at sikre amtslig administrativ accept, at sikre etablering af økonomisk refusion over amtsgrænserne og at etablere forskning trods mangel på penge. Der blev til studiet rejst 24 mio. kr., 7,2 mio. kr. fra Hjerteforeningen, 4 mio. kr. fra SSVF, og 12,8 mio. kr. fra seks firmaer, der ikke fik indflydelse på projektet ud over den økonomiske deltagelse. Henning Rud Andersen fremhævede gang på gang, at det vigtige i sådan et meget stort projekt er at holde gryden i kog »bl.a. at forberede faglig rådgivning af administrative fora, således at bureaukratiske grænser kunne sprænges«. Henning Rud Andersen konkluderede, at DANAMI-2 er et eksempel på, at det danske sundhedsvæsen er rustet til at gennemføre forskningsinitieret klinisk multicenterforskning på et højt fagligt niveau. Den efterfølgende meget store internationale interesse og applaus til studiet konfirmerede dette.

I et afsluttende indlæg i sessionen om flaskehalse og problemer gennemgik Ellen Hauge fra Århus, hvordan man opbygger en god forskningstradition lokalt. Om eftermiddagen var der tre parallelle workshopper om klinisk forskningsledelse, ressourcer og rekruttering. Efter et gruppearbejde blev resultaterne fremlagt i plenum og debatteret af panelet, der bestod af Kjeld Kjeldsen, Mogens Hørder , sundhedsdirektør i Århus Amt Leif Vestergaard Pedersen, Jens Christian Djurhuus , medlem af Amtsrådsforeningens Sundhedsudvalg Leif Flemming Jensen , medicinsk direktør i Novo Nordisk Lars Christian Lassen, Jens F. Rehfeld og stiftamtmand på Fyn Ninna Würtzen , formand for forskningskommissionen af maj 2000.

Jens F. Rehfeld fastslog, at på trods af gode initiativer om bedre organisation og forskningsledelse var det et basalt problem, at forskningen i Danmark er økonomisk trængt i en grad, så smertegrænsen er overskredet. Ingen kunne være uenige i dette synspunkt.

I debatten om klinisk forskningsledelse blev det fremhævet, at klinisk forskningsledelse udøves på flere niveauer: Både i ministerier, amter samt H:S, dekanater og sygehusledelser. Afdelingsledelserne er sammen med ledere af forskergrupper tæt på problemet, men det er vigtig