Klinisk vejledning for antitrombotisk behandling ved atrieflimren kan implementeres ved hjælp af datafangst i almen praksis

Nye kliniske retningslinjer vinder frem, men d er resterer en udfordring i at få dem implementeret. Inden for praksissektoren har Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed (DAK-E) udbredt datafangst som implementeringsredskab for kliniske retningslinjer. En del hjertesygdomme, herunder atrieflimren (AF), er omfattet af datafangst. I datafangstmodulet anbefales antitrombotisk behandling til patienter med AF på baggrund af risikostratificeringsalgoritmen CHADS2 (Tabel 1 ), enten peroral antikoagulationsbehandling med K-vitamin-antagonister (VKA), acetylsalicylsyre (ASA) eller ingen behandling [1].

Retningslinjerne for antitrombotisk behandling af patienter med AF er løbende blevet justeret. I 2011 kom der i den Nationale Behandlingsvejledning (NBV) fra Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) nye anbefalinger for den antitrombotiske behandling af patienter med AF, idet risikostratificeringsalgoritmen CHA2 DS2 VASc (Tabel 1) blev introduceret [2]. I NBV står der: »Patienter med en CHADS2 -score på ≥ 2 anbefales VKA-behandlet. Hos patienter med en CHADS2 -score på 0-1, eller hvor yderligere risikostratificering findes indiceret, anbefales risikostratificering med CHA2 DS2 -VASc. VKA-behandling anbefales ved en CHA2 DS2 -VASc-score på ≥ 2, mens ingen VKA-behandling anbefales ved en CHA2 DS2 -VASc-score på 0. Hos patienter med en CHA2 DS2 -VASc-score på 1 bør fordele og ulemper ved VKA-behandling nøje overvejes«. VKA-behandling anbefales frem for ASA i de nye European Society of Cardiology (ESC)-retningslinjer, hvis antitrombotisk behandling findes indiceret [3]. VKA-behandling til denne patientgruppe forudsætter en grundig vurdering af blødningsrisikoen. Den kan vurderes ved hypertension, abnorm lever- eller nyrefunktion, apopleksi, blødning, labil international normalized ratio, høj alder, narkotika- eller alkoholmisbrug, dvs, den såkaldte HAS-BLED-score (Tabel 2 ) [2]. Antikoagulansbehandling er ikke kontraindiceret ved høj blødningsrisiko (HAS-BLED > 3), men forsigtighed tilrådes.

CHA2 DS2 VASc-scoren resulterer i, at flere patienter vil få anbefalet VKA-behandling, da alder, kvindeligt køn og vaskulær sygdom indgår med større vægt i denne score end i CHADS2 -scoren (Tabel 1). Omvendt vil en del patienter ikke længere skulle have ASA, da dobbeltbehandling med VKA og ASA ikke længere anbefales af DCS til patienter med stabil angina pectoris og AF [2, 3].

FORMÅL

Formålet med undersøgelsen var at belyse ved datafangst, om patienter, der havde AF og var tilknyttet vores lægehus, blev korrekt behandlet eller under- eller overbehandlet med antitrombotika og at belyse konsekvensen af de forskelle, der er mellem de kliniske retningslinjer fra DCS og DAK-E (CHA2 DS2 VASc versus CHADS2 ), når de blev anvendt på vores patienter med AF.

MATERIALE OG METODER

Praksis har 5.560 patienter. Der anvendes ICPC-2-kodning, og mere end 94% af alle kontakter kodes. Patienter med diagnosen AF (K78) indgik i undersøgelsen og blev indkaldt til årskontrol. CHADS2 -, CHA2 DS2 VASc- og HAS-BLED-score blev vurderet. Andelen af patienter, der havde tilknytning til et sygehusambulatorium, blev fastlagt.

RESULTATER

Syvoghalvtreds patienter havde en AF-diagnose, hvilket svarer til en prævalens på 1%. Det var muligt at indhente CHADS2 -, CHA2 DS2 VASc- og HAS-BLED-score på 54 patienter, men kun for 48 patienter var det relevant at overveje AK-behandling. En patient var af kardiolog blevet taget ud af VKA-behandling efter ablation for AF, en patient havde haft AF i tilslutning til en bypass-operation, en patient var dement, to patienter havde tidligere været i behandling med VKA og havde haft blødningskomplikationer, og en patient ønskede ingen medicin.

Af de 54 patienter var 23 kvinder og 31 mænd, og gennemsnitsalderen var 72 år. 13% gennemgik pga. AF et forløb på et ambulatorium. En patient havde en HAS-BLED-score på ≥ 3, hvilket dog ikke gav anledning til at undlade VKA-behandling. Forde-lingen af CHADS2 - og CHA2 DS2 VASc-scoren for de 54 patienter ses i Figur 1 .

Som det fremgår af Figur 1, havde 32 patienter en CHADS2 -score på ≥ 2, mens 41 patienter havde en CHA2 DS2 VASc-score på ≥ 2. Potentielt giver det mulighed for, at man - afhængigt af hvilken retningslinje man vælger at følge - skal behandle 32 hhv. 41 patienter med VKA. Toogtredive patienter var i behandling med VKA. Af de 48 patienter, hos hvem man kunne overveje VKA-behandling, fandt vi to, der burde være i VKA-behandling, da begge patienter havde en CHADS2 - respektive CHA2 DS2 VASc-score på ≥ 2. Yderligere en patient burde sættes i VKA-behandling i henhold til CHA2 DS2 VASc, men ikke i henhold til CHADS2 .

Vi fandt ingen overbehandling med VKA. Vi fandt ti patienter, hvor ASA kunne seponeres, da der var tale om patienter med AF og stabil angina pectoris.

To patienter, som var i VKA-behandling, fik i stedet dabigatran i sygehusregi, en patient, som i forbindelse med denne undersøgelse havde en CHA2 DS2 VASc-score på 3 og burde begynde i VKA-behandling, ønskede ikke denne og ville kun behandles, hvis det blev med dabigatran. Ved undersøgelsens afslutning var 32 således i VKA-behandling og tre i dabigatranbehandling.

DISKUSSION

Vores studie viser, at diagnosekodning og anvendelse af datafangst er et brugbart redskab til implementering af kliniske ret ninglinjer. Vi fandt en prævalens af AF på 1%, hvilket var som forventet [3]. Diagnosekodning og datafangst er redskaber i kvalitetsudviklingen i primærsektoren, og de giver, som påvist, mulighed for effektivt at implementere nye kliniske retningslinjer i primærsektoren. Denne undersøgelse viser, at der er behov for et koordineret samarbejde mellem de videnskabelige specialeselskaber, der udarbejder kliniske retningslinjer for sygdomme, der også er dækket af DAK-E.

DCS udfører f.eks. et stort arbejde med NBV, som opdateres årligt, men der er ingen kobling til primærsektoren (DAK-E), ligesom DAK-E ikke opdateres med udmeldte intervaller. Med hensyn til AF dokumenterer vi i undersøgelsen, at selvom patienterne med AF fylder meget på sygehusene, findes flertallet i primærsektoren, og hvis kliniske retningslinjer fra specialeselskaberne skal nå ud i primærsektoren, fordrer det et samarbejde på tværs af sektorer.

Om CHADS2 eller CHA2 DS2 VASc skal anvendes, ligger uden for rammerne af denne undersøgelse at vurdere, men for almen praksis kan det være forvirrende, at DAK-E i en del tilfælde vil anbefale, at man kan nøjes med ASA, mens opslag i NBV vil resultere i, at samme patient skal have VKA-behandling. I en større undersøgelse har man dog fundet, at CHA2 DS2 VASc er CHADS2 overlegen [4]. I vores praksis betød forskellen mellem de to risikoscoringssystemer reelt kun, at en patient skulle have VKA-behandling, men tallet kan i mange tilfælde være højere, da vi i vores praksis i overensstemmelse med ESC har valgt at behandle med VKA ved en CHADS2 -score på 1.

Underbehandling med VKA til patienter med AF er velkendt [5, 6], og vi fandt i vores praksis også en vis underbehandling. Datafangst kan være et instrument, der kan bruges til at reducere dette problem. VKA-behandling er besværlig for patienterne og kan derfor være en medvirkende årsag til underbehandling. Nye antitrombotiske stoffer kan her være et alternativ.

Gennemgangen af vores patienter med AF ledte til, at ASA-behandlingen kunne seponeres hos ti. NBV anbefaler ikke dobbeltbehandling med ASA og VKA hos patienter med AF og stabil angina pectoris pga. øget blødningsrisiko i forhold til den antitrombotiske gevinst [2].

KONKLUSION

Datafangst kan være et effektivt redskab til implementering af nye kliniske retningslinjer i primærsektoren. De anbefalede retningslinjer bør dog løbende opdateres og koordineres med relevante specialeselskaber. Vi fandt i vores praksis et vist underforbrug af VKA-behandling til patienter med AF, mens en del patienter kunne undvære ASA. Hovedparten af patienter med AF følges i primærsektoren.

src="/LF/images_ufl/ufl_graa.gif">
Susanne Lis Larsen , Lægehuset i Borup, Hovedgaden 16, 4140 Borup. E-mail: slarsen@dadlnet.dk

Antaget: 16. maj 2012

Først på nettet: 2. juli 2012

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk