KOL-forløbsprogrammer har begrænset indvirkning på lægers tværsektorielle samarbejde

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en alvorlig og hyppigt forekommende tilstand, der for mange patienter indebærer forringet livskvalitet og dårlig prognose. Det er samtidig en samfundsmæssig og økonomisk udfordrende patientgruppe med stort behov for sundhedsfaglige ydelser – især i fremskredne stadier. Det er derfor væsentligt, at opsporing/diagnosticering, behandling, kontrol og rehabilitering af KOL foregår i overensstemmelse med videnskabelig evidens og foreliggende tværsektorielle aftaler.

I Danmark har der i mange år eksisteret kliniske retningslinjer for behandling af KOL. Disse retningslinjer har især fokuseret på den lægelige udredning og medicinske behandling af sygdommen. Inden for de seneste år er der kommet tiltagende fokus på sammenhæng i patientforløb og tværsektorielt samarbejde, hvilket bl.a. har udmøntet sig i udarbejdelse
af forløbsprogrammer for KOL i alle regioner [1]. Disse programmer indeholder i tillæg til kliniske anbefalinger også anbefalinger om ansvars-/opgavedeling mellem sektorer samt rekommandationer vedrørende faglig koordinering og kommunikation.

Kliniske retningslinjer for KOL ser ud til – sammen med andre forbedringstiltag – at have medført kvalitetsforbedringer i KOL-behandlingen i almen praksis [2]. Der foreligger derimod ikke dokumen-
tation for, om anbefalinger vedrørende det tværsektorielle samarbejde i de regionale KOL-forløbs-programmer har haft tilsvarende effekt.

INTERVENTION

Gennem udarbejdelse af regionale forløbsprogram
mer og efterfølgende implementeringsindsats har man på regionalt plan i de seneste år satset betydeligt på optimering af patientforløb gennem rammesætning for det tværsektorielle samarbejde – herunder også for patienter med KOL. Evalueringer af KOL-forløbsprogrammer fra januar 2013 foretaget i Region Hovedstaden [3] og i Region Syddanmark fra februar 2014 [4] tyder på, at anbefalingerne i forløbsprogrammet for KOL ikke følges konsekvent. Med baggrund i de to nævnte regioners KOL-forløbsprogrammer har vi i denne undersøgelse søgt at analysere udfordringer i det tværsektorielle samarbejde om patientforløbene med henblik på anvisning af forbedringsmuligheder.

Undersøgelsen bygger på en kvalitativ metode, hvor indsamling af data er foretaget ved individu-
elle interview. I de to regioner valgtes informanter med geografisk placering inden for optageområdet for Sygehus Lillebælt og Nordsjællands Hospital. Ud-vælgelse af informanter fra almen praksis foregik ud fra en analytisk selektiv tilgang til sikring af repræsentation af vigtige karakteristika, bl.a. geografi, praksisstørrelse og ansat praksispersonale. I de praksis, hvor der var ansat en sygeplejerske med særligt ansvar for patienter med KOL, deltog sygeplejersken sammen med lægen i interviewet. For de lungemedicinske afdelingers vedkommende er der foretaget interview med de specialeansvarlige overlæger på de nævnte sygehuse samt på Sygehus Lillebælt også en specialuddannet sygeplejerske med ansvar for patienter med KOL. Der blev foretaget i alt 17 interview, heraf 12 blandt praktiserende læger. Alle interview blev gennemført af én af to erfarne lægelige interviewere ud fra en pilottestet interviewguide. Guiden fokuserede specielt på tværsektoriel lægelig ansvars-/opgavedeling, kommunikation, koordinering og de generelle rammer for samarbejdet om patienter med KOL.

Alle interview blev transskriberet og efterfølgende godkendt af informanter. Analysen af interviewene blev foretaget efter en firetrinsanalysemodel, hvori datamateriale er blevet tematiseret, kondenseret og sammenfattet [5]. Væsentlige resultater fremgår af nedenstående afsnit. Eksempler på tematiserede citater er anført i Tabel 1.

LÆRINGSPUNKTER

Den overordnede oplevelse blandt informanterne er, at forløbsprogrammerne ikke anvendes i den daglige klinik – hverken på sygehusene eller i almen praksis. Begrundelse for manglende anvendelse af programmerne er bl.a., at de opleves som voluminøse og uhåndterlige, og især almen praksis foretrækker vejledninger fra Dansk Selskab for Almen Medicin. Man ønsker kortfattede oversigter over den anbefalede medicinske behandling, også selv om disse måtte være udfærdiget af lægemiddelindustrien. Der udtrykkes derimod kun i meget begrænset omfang behov for specificerede samarbejdsaftaler på skrift (Tabel 1, tema 1).

Når det gælder anvendelse af programmernes anbefalinger om det tværsektorielle samarbejde, synes der at være en række barrierer. Det gælder ikke mindst anbefalinger om stratificering af patienter efter faste kriterier til brug for ansvars- opgavedeling sektorerne i mellem. Afgørelse af f.eks. kontrolregi
på basis af stratificering synes at stride mod fasttømrede traditioner og holdninger i begge sektorer. Der foretages derfor helt overvejende individuelle helhedsvurderinger, når der tages beslutning om overdragelse af behandlingsansvar fra én sektor til en anden (Tabel 1, tema 2a og tema 2b).

Der udtrykkes på tværs af sektorer tillid til kompetencer og evner til at varetage patientforløbene ved overdragelse af ansvar fra den ene til den anden sektor. Kommunikationen i forbindelse med ansvarsoverdragelse beskrives dog af mange som utilfredsstillende. Det gælder både mundtlig og skriftlig kommunikation, og der peges især på et behov for større telefonisk tilgængelighed med henblik på dialog om problempatienter (Tabel 1, tema 3).

Generelle rammer for samarbejdet – forstået som f.eks. lokale eller regionale samarbejdsaftaler, praksiskonsulentordninger, tværsektorielle netværk/fællesmøder og fælles it-platforme opleves af mange som næsten ikkeeksisterende. Af konkrete initiativer foreslås bl.a. indførelse af koordinerende funktioner, tværsektorielle møder med henblik på gensidig forventningsafstemning og udsendelse af nyhedsbreve (Tabel 1, tema 4). Ikke alle læger udtrykker behov for en større udbygning af samarbejdet, og ansvaret for at tage initiativ til formalisering af samarbejdet synes ikke at være klart placeret.

KONKLUSION

Seks år efter udgivelse af Sundhedsstyrelsens rapport vedrørende udvikling af forløbsprogrammer for patienter med kroniske sygdomme [1] er der stadig betydelig usikkerhed om, hvorvidt de anbefalinger, der gives i de regionale programmer, er bragt i anvendelse på tværs af sektorer. Usikkerheden skyldes bl.a. mangel på kvantitative data i form af systematiske før og efter-målinger i tidsmæssig relation til lancering af programmerne. Vurdering af graden af implementering må derfor bygge på alternative metoder. Denne undersøgelse giver med et kvalitativt design mulighed for at se på sammenhænge, holdninger og barrierer i forhold til anvendeligheden af programmerne. Medinddragelse af to forskellige regioner styrker den eksterne validitet af konklusionerne for KOL-diagnosens vedkommende, men det er usikkert, om de samme udfordringer er gældende for andre kroniske sygdomme.

De adspurgte klinikere fra begge sektorer finder ikke de nuværende forløbsprogrammer anvendelige og mener ikke, at programmerne har haft nævneværdig betydning for det tværsektorielle samarbejde.
Der er generelt tilfredshed med den traditionelle ansvars-/opgavedeling, som bygger på individuelle,
ikkesystematiske faglige vurderinger. Kommunikationen mellem sektorer findes i nogen grad
utilfredsstillende, men der er ikke tiltro til, at forløbsprogrammer kan løse denne udfordring – i højere grad peges på behov for forbedrede it-løsninger og lettere tilgængelighed sektorerne imellem. Forløbsprogrammer anføres heller ikke som afgørende i forhold til styrkelse af de generelle rammer for samarbejdet.

Hvis det tværsektorielle samarbejde om patienter med KOL mellem almen praksis og sygehuse skal udbygges, tyder denne undersøgelse på, at læger i begge sektorer vil prioritere andre initiativer end videreudvikling af forløbsprogrammer i deres nuværende form.

Korrespondance: Peter Qvist, Center for Kvalitet, P.V. Tuxensvej 5,
5500 Middelfart. E-mail: Peter.Qvist@rsyd.dk

Antaget: 2. juli 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. september 2014

Interessekonflikter: ingen.