Kombineret endoskopisk-laparoskopisk polypektomi i colon

Visse benigne colonpolypper kan ikke fjernes endoskopisk grundet polyppens størrelse, form eller lokalisation. Patienter med disse polypper tilbydes ofte laparoskopisk segmentær colonresektion, som kan være forbundet med alvorlige komplikationer, især anastomoselækage. Ud fra et ønske om at undgå colonresektion har man forsøgt sig med forskellige former for kombineret endoskopisk-laparoskopisk kirurgi, hvor endoskopi og laparoskopi foretages i samme seance. Kombineret endoskopisk-laparoskopisk polypektomi (CELS) er en fællesbetegnelse for en række procedurer. Den hyppigst anvendte metode er laparoskopisk assisteret endoskopisk polypektomi, her foretager man
laparoskopisk manipulation af colon, så endoskopisk polypektomi bliver mulig. Øvrige metoder inkluderer endoskopisk assisteret kileresektion til fjernelse af polypper i caecum og endoskopisk assisteret laparoskopisk transluminal resektion til fjernelse af polypper tæt på mesenteriet [1-14]. Vi beskriver status for CELS, herunder proceduretyper, patientudvælgelse og resultater fra opgørelser over hyppighed af komplikationer, colonresektioner og polyprecidiv.

KOMBINERET ENDOSKOPISK-LAPAROSKOPISK
POLYPEKTOMI-PROCEDURER

CELS er ikke standardiseret, da den tekniske tilgang
afspejler de forskellige indikationer. I alle studier gennemgår patienterne vanlig koloskopiudrensning og
forberedes til laparoskopisk segmentær colonresektion i generel anæstesi og får præoperative antibiotika, lavmolekylært heparin, nasogastrisk sonde og uretralkateter.

Patienten lejres med spredte ben, og der foretages steril afdækning [2, 3, 6, 7, 9, 15]. Koloskopøren står mellem patientens ben, mens operatøren placeres kontralateralt i forhold til polyppen.

Ved at indlede endoskopisk kan man sikre polyppens lokalisation [3, 9] samt reevaluere polyppens resektabilitet og benigne status [14-16]. Andre indleder laparoskopisk ved at etablere pneumoperitoneum og isætte en umbilikal kameraport [2, 4, 7, 8, 10, 11, 17-19], de øvrige porte placeres afhængigt af polyppens lokalisation. Ved laparoskopisk indledning sikres oversigtsforholdene, der nedsættes ved insufflation af tarmene. Oversigtsforholdene kan dog bedres ved placering af en tarmtang oralt for polyppen [6-8, 19, 20] samt brug af CO₂, der elimineres hurtigere end atmosfærisk luft [21].

Præsentation af polyppen ved laparoskopi er essentiel for proceduren og udføres efter behov ved at nedtage fleksurer, mobilisere det pågældende tarmsegment eller udglatte haustrae [2-12, 14, 15, 17, 18]. Polyppen fjernes oftest ved endoloop eller endoskopisk mucosaresektion (EMR). I et studie er der benyttet endoskopisk submucosadissektion. Manglende løft ved infiltration af submucosa øger mistanken om kræft og har i nogle studier givet anledning til fuldvægsresektion [16, 22], mens det i andre studier har medført konvertering til laparoskopisk colonresektion [7-9, 11, 12], selvom manglende løft kan være et resultat af præoperativ bioptering. Peroperativt kan frysemikroskopi overvejes, såfremt polyppen vurderes at være malignitetssuspekt [6, 11, 15]. Under polypektomien inspiceres polypstedet udefra, og potentielle læsioner sutureres [2, 3, 6, 9, 11]. Denne form for CELS betegnes ofte laparoskopisk assisteret endoskopisk polypektomi (LAEP) [9, 23].

Polypper i caecum kan fjernes ved laparoskopisk afstapling af cækalbunden under koloskopisk inspektion efter mobilisering af caecum, så det sikres, at polypektomien er fuldstændig, og at valva ileocaecalis skånes [2-4, 11, 15, 19]. Polypper, der ikke er tilgængelige for EMR grundet manglende mulighed for løft ved injektion i submucosa, kan fjernes ved endoskopisk assisteret laparoskopisk transluminal resektion med sikkerhed for, at alt polypvæv medtages, eller endoskopisk fuldvægsresektion. Ved endoskopisk fuldvægsresektion sikrer laparoskopien mod at omkringliggende organer eller tarmkrøs medtages [16, 20].

UDVÆLGELSE AF PATIENTER TIL KOMBINERET
ENDOSKOPISK-LAPAROSKOPISK POLYPEKTOMI

I de fleste af studierne er der kun en vag beskrivelse af indikationerne for CELS med fokus på polypkarakteristika. Overordnet skal polyppen være vurderet som benign og ikkeresektabel af en erfaren endoskopør. Polyppen skal være karakteriseret ved blød konsistens, regelmæssig udformning uden ulcerationer, benignt udseende vurderet med narrow band imaging-lys og mulig at løfte ved submukosal injektion peroperativt [1, 3]. Patienten skal være egnet til laparoskopisk kirurgi og acceptere ændring i operationsstrategien peroperativt ved mistanke om malignitet [5, 8, 14, 15]. CELS kan også være et alternativ til patienter, der ikke tåler større abdominalkirurgi, eller til resektion af polypper, der er fundet ved CT-kolografi i et colonsegment, der ikke er tilgængeligt for vanlig koloskopi.
Mobilisering af tarmen og nedtagning af adhærenser
i forbindelse med CELS kan også facilitere en efterfølgende koloskopi [18]. I nogle studier har man konsekvent valgt kun at medtage patienter med polypper, der er lokaliseret i højre colon, pga. større risiko for perforation ved EMR i højre side [3, 5]. I andre har man valgt at ekskludere patienter med polypper, der sidder i rectum og kan fjernes ved transanal endoskopisk mikrokirurgi [7-9].

De kontraindikationer mod CELS, som er anført i publicerede opgørelser, omfatter familiær polypose, anden malign sygdom, inflammatorisk tarmsygdom, tarmobstruktion eller -perforation og flere tidligere
laparotomier [3, 5, 15].

RESULTAT AF LAPAROSKOPISK ASSISTERET
ENDOSKOPISK POLYPEKTOMI

I Tabel 1 vises en oversigt over studier af LAEP med mere end ti deltagere. Studierne omfatter 416 patienter. Der er et randomiseret forsøg, de øvrige er retrospektive opgørelser. Polypstørrelsen varierede mellem 6 mm og 70 mm, medianen af gennemsnitsstørrelsen var 27 mm. Succeskriteriet for CELS var radikal og komplikationsfri polypektomi uden colonresektion.
I studierne blev CELS-polypektomi gennemført hos
65-97% (median: 82,5%) af patienterne, mens de
resterende fik foretaget colonresektion [2, 3, 6-12].
Hyppigheden af colonresektion er både et udtryk for tekniske problemer og cancermistanke. Studiet med den største population (n = 176) havde den laveste hyppighed af colonresektioner (2%) grundet tekniske problemer [6]. Cancermistanke førte til colonresektion hos 3-10% i fem studier [6-10].

Hyppigheden af laparoskopisk oversyning af oplagt eller truende perforation efter polypektomi blev rapporteret i tre af de ti opgørelser, og den varierede mellem 10% og 43% [3, 6, 7]. Postoperative komplikationer i forbindelse med CELS opstod hos 4-18% og bestod hovedsageligt af paralyse, urinretention og atelektase. Derudover havde to patienter intraluminal blødning fra polypstedet, to patienter havde portblødning, og en patient havde intraabdominal absces. Ingen komplikationer krævede reoperation [2, 3, 5-12].

Hyppigheden af polyprecidiv var 0-15%, og opfølgningstiden var 3-65 måneder. Sammenlagt var der recidiv hos 12 ud af de 305 patienter (3,9%), som blev fulgt [2, 3, 5-7, 9, 11]. Franklin et al havde den længste opfølgningstid på gennemsnitligt 65 måneder uden fund af polyprecidiv [6].

Selvom det var en forudsætning, at polyppen var vurderet til at være benign, blev der påvist adenokarcinom hos 0-12% af patienterne i opgørelserne [2, 3, 6-12]. Ved rutinemæssig brug af peroperativ frysemikroskopi påviste man i et studie cancer hos 18 patienter (10%), og ved regelret histologisk undersøgelse påviste man ingen yderligere cancertilfælde [6]. I andre udførte man kun frysemikroskopi ved makroskopisk usikkerhed om malignitet [11, 15]. På trods af at Jang et al benyttede både præoperativ biopsi og peroperativ frysemikroskopi, viste den endelige histologiske undersøgelse cancer hos tre ud af 26 patienter [11].

INDLÆGGELSES- OG OPERATIONSTID

Indlæggelses- og operationstid ved CELS og laparoskopisk højresidig hemikolektomi er sammenlignet i et randomiseret forsøg [5] og i et retrospektivt studie [12]. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var kortest ved CELS i begge studier: 2,6 vs. 4,9 dage (p < 0,001)
i det randomiserede forsøg og 1,5 vs. 3,5 dage i det retrospektive studie. Den gennemsnitlige operationstid var også kortere ved CELS, både i det randomiserede forsøg (90 min vs. 180 min; p = 0,001) og i det retrospektive studie (92,7 min vs. 119,2 min). I de øvrige studier varierede indlæggelses- og operationstid ved LAEP mellem henholdsvis 1-2 dage og 72-185 min
[2, 3, 6, 7, 9, 11].

DISKUSSION

Det ser ud til, at brugen af CELS kan nedsætte antallet af colonresektioner, der udføres pga. endoskopisk utilgængelige benigne polypper i colon. 65–97% af de
patienter, der var udvalgt til proceduren, undgik resektion og dermed risikoen for anastomoselækage. I Danmark er risikoen for anastomoselækage efter coloncancerkirurgi 4,3% (95% konfidens-interval (KI): 3,6-5,3) [24].

Hyppigheden af polyprecidiv ser ud til at være lavere ved brug af CELS (3,9%) end den hyppighed, der blev fundet af Hassan et al i et systematisk review over endoskopisk resektion af colonpolypper ≥ 2 cm, hvor recidivhyppigheden var 13,8% (95% KI: 12,9-14,7%) [25]. Den gennemsnitlige polypstørrelse i reviewet var 33 mm, mens medianstørrelsen var 27 mm ved CELS. Andre fordele ved CELS er kortere indlæggelses- og operationstid end ved laparoskopisk colonresektion
[5, 12] og mulighed for oversyning af perforation efter polypektomi.

CELS er en mandskabsmæssigt krævende procedure, som involverer en erfaren endoskopør, en
colonkirurg samt assistenter, og konverteringsraten
besværliggør planlægningen. De hyppigste konverteringsårsager var manglende løft ved submukøs injektion, involvering af valva ileocaecalis og polypstørrelse [2, 3, 5, 7, 8, 10, 12]. Konvertering grundet manglende løft skal ses i lyset af, at man i mange studier valgte at supplere den endoskopiske vurdering med præoperativ biopsi [2, 3, 5, 7-9, 11], hvilket kan give arvæv og forhindre løft ved submukøs injektion. Som ved konventionel polypektomi er der ved CELS risiko for, at benignt udseende polypper indeholder kræft, hvilket var tilfældet hos 3,2% i gennemsnit, når patienter, der blev konverteret, fraregnes. Til sammenligning var den poolede hyppighed af polypcancere i Hassan et al’s
metaanalyse 4,8% (95% KI: 4,3-5,3) [25]. Konverterings- og kræftrisikoen tilsiger, at CELS udelukkende bør foretages på centre, hvor man har erfaring med kolorektal kirurgi.

For at kontrollere indikationen for CELS udførte Cruz et al initialt koloskopi hos alle patienter, der var henvist med endoskopisk ikkeresektable polypper. Ved koloskopien blev polyppen fjernet hos 29% af de henviste patienter [12]. De resterende blev tilbudt CELS, hvis man var enig i, at polyppen var benign. I en tilsvarende opgørelse over patienter, der var henvist til colonresektion grundet en utilgængelig polyp, lykkedes endoskopisk polypektomi hos 58% [26]. Det vides ikke, om reskopi i generel anæstesi eller propofolsedation faciliterer polypektomi i colon. I lyset af cancerrisikoen og de logistiske udfordringer, der er forbundet med CELS, er gentagelse af koloskopi udført af en ekspert med revurdering af polyppen og forsøg på polypektomi en hensigtsmæssig triage-procedure, inden patienter tilbydes CELS.

CELS kan også være et behandlingsalternativ til patienter, der ikke ønsker colonresektion, og til patienter, der pga. komorbiditet ikke tåler colonresektion med risiko for anastomoselækage, og som ikke ønsker stomi. Beslutningen om CELS er kompleks og bør foretages efter individuel vurdering, idet der indgår bedømmelse af teknisk gennemførlighed, komorbiditet og risiko for kræft. Derfor vil det være hensigtsmæssigt, at beslutninger om CELS tages i samråd mellem en endoskopør og en kirurg eller ved multidiciplinære teamkonferencer.

KONKLUSION

CELS er en sikker procedure til fjernelse af benigne polypper i colon, og brugen af den kan medvirke til at nedsætte antallet af colonresektioner på benign baggrund.

Polyprecidivraten er lav, og polypcancere overses ikke hyppigere end ved vanlig endoskopisk polypektomi. Indikationen bør stilles i samråd mellem en endoskopør og en kolorektalkirurg, eventuelt forudgået af en koloskopi udført af en erfaren endoskopør. Grundet risiko for konvertering til laparoskopisk colonresektion ved mistanke om kræft bør CELS kun foretages på afdelinger, hvor man har erfaring i kolorektalkirurgi og terapeutisk endoskopi.

Korrespondance: Sandra Jensen.
E-mail: sandrajen10@gmail.com

Antaget: 1. marts 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. april 2017

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Peter Møller, Saeid Aslani og David Karran, Bispebjerg Hospital, takkes for kommentarer til tidligere versioner af manuskriptet.