Formålet med denne artikel er at beskrive og diskutere kommunikationsundervisningen i lægeuddannelsen i Danmark med afsæt i internationale forskningsresultater på området. Hensigten er at give et pejlemærke på, hvor langt vi er kommet, og give fremadrettede anbefalinger for kommunikationsundervisning. Artiklen er opbygget, så vi først giver en status på den forskningsbaserede viden om kommunikationsundervisning i
lægeuddannelsen. Derefter skitserer vi en kort historik over udviklingen af kommunikationsundervisning i både den præ- og postgraduate lægeuddannelse i Danmark. Efterfølgende går vi i dybden med en beskrivelse af kommunikationsundervisningen på lægeuddannelsen på Aarhus Universitet. Denne artikel illustrerer, hvordan Aarhus Universitet har grebet opgaven an og radikalt ændret kommunikationsundervisningen i de seneste år. Endelig diskuterer vi udestående forskningsspørgsmål og anbefalinger.

LITTERATUREN OM
KOMMUNIKATIONSUNDERVISNING

For bare 15 år siden diskuterede man i den internationale litteratur, om kommunikation var en »medfødt« evne, om man lærte det »spontant«, og om det derfor gav mening at undervise i kommunikation. I et review i 1999 gav Aspegren et af de første systematiske svar: Ja, det giver mening at undervise lægestuderende og læger i kommunikative færdigheder [1]. Undervisningen skal være erfaringsbaseret og problemorienteret, lød konklusionen, som stadig er gældende.

I dag er der en solid lærebogslitteratur på både engelsk [2, 3] og dansk [4, 5]. De to engelske lærebøger samt Carlsson & Møller [4] tager afsæt i en model, der kaldes Calgary-Cambridge Observation Guide, mens den anden danske lærebog af Christensen et al [5] tager udgangspunkt i »konsultationsprocessen« og introducerer forskellige samtaletyper som den afklarende samtale, det medicinske interview og den eksistentielle samtale.

I begge modeller har man fokus på den patientcentrerede tilgang og beskriver faser i samtalens opbygning, herunder at etablere en relation til patienten,
indlede samtalen, indhente og formidle information, lægge en plan og afslutte samtalen. Siden 1990’erne er forskningen i patientcentreret kommunikation vokset støt [6-11]. Der findes ikke en entydig definition af, hvad det vil sige at være patientcentreret, men tilgangen kan beskrives således: 1) opnå en fælles forståelse mellem læge og patient af sygdomssituation og behandling, 2) forstå patientens perspektiv i forhold til sygdomssituationen, 3) forstå patientens psykosociale ramme og 4) støtte patienten i at tage del i ansvaret for og kontrollen over egen sygdomssituation ved at involvere vedkommende i den grad, denne ønsker [12]. I tre nyere studier har man konkluderet: 1) at et Calgary-Cambridge-baseret kursus kan øge de studerendes færdighedsniveau signifikant [13], 2) at lægestuderende kan have glæde af at støtte sig til en meget struktureret samtaleguide i begyndelsen af uddannelsen [14], og
3) at både rollespil og træning med simulerede patienter er værdifulde, og at særligt rollespil ser ud til at fremme empati [15]. Der er dog stadig en del udestående spørgsmål, herunder hvordan man klæder de kliniske vejledere på til at give feedback på patientcentreret kommunikation [16].

Den internationale litteratur afspejles i den danske, hvor kommunikative færdigheder fremstilles som afgørende for patientkontakt, patientsikkerhed og behandlingsresultater [17-19]. Det er tilsvarende også undersøgt, hvilke undervisnings- og prøveformer der kunne egne sig i en dansk kontekst [20-22]. Men man kan endnu ikke konkludere, om én bestemt model er den »bedste«, hverken i Danmark eller internationalt [23]. Det er derfor også vigtigt at forstå, hvordan kommunikationsundervisningen i Danmark har udviklet sig, og hvilke praktiske erfaringer man har indhentet.

KOMMUNIKATIONSUNDERVISNINGENS
HISTORIK I DANMARK

Op igennem 1980’erne blev kommunikationsundervisning en integreret del af lægeuddannelserne internationalt, og i Danmark fulgte man gradvist med. Nu indgår kommunikationstræning i undervisningen på alle universiteterne i Danmark, og for alle gælder, at der undervises på både bachelor- og kandidatniveau med curricula, som er fordelt over flere semestre (Tabel 1). Fælles er også en metodisk prioritering af praktiske øvelser og eksperimentel træning med fokus på den kliniske anvendelighed. De danske kandidatuddannelser følger dermed den forskningsmæssige viden om effektiv organisering af medicinsk kommunikationsundervisning. Calgary-Cambridge-modellen anvendes på hovedparten af uddannelserne, og temaerne for under-
visningen omfatter basale kommunikationsredskaber, at optage journal, at give information, etiske dilemmaer, patienter med psykiske lidelser, teamtræning og akut kommunikation.

På det postgraduate felt har der siden 2004 været etableret obligatoriske kurser i kommunikation som en del af den generelle lægelige videreuddannelse. Videreuddannelsesregionerne varetager udbuddet af fem kursusdage, som p.t. er placeret i basislægeuddannelsen og omhandler kommunikation med patienter, pårørende, kolleger og andre samarbejdspartnere, herunder fokus på kommunikation i akutte situationer. Kursernes form og indhold varierer, men i flere regioner anvender man Calgary-Cambridge-metoden som udgangspunkt. Danmark markerer sig her internationalt som foregangsland med en obligatorisk kommunikationsindsats i postgraduat regi.

Man har desuden gennemført en række større udviklings- og forskningsprojekter i nationalt regi. Her skal nævnes Sygehus Lillebælt, hvor man i 2011 iværksatte projekt »Klar tale med patienterne«, som igennem et kort obligatorisk kommunikationskursus for alle ansatte [24] kunne påvise en øget tiltro til egne kommunikative evner hos de sundhedsprofessionelle deltagere [25]. Et andet postgraduat forsknings- og udviklingsprojekt er det igangværende »Klinisk kommunikationstræning«, som udgår fra Center for Sundhedsviden-skabelige Uddannelser, Aarhus Universitet, i samar-
bejde med Region Midtjylland, og udvikler et koncept for kommunikationstræning for læger som en integreret del afdelingers undervisningstid og kompetencevurdering [21].

KANDIDATDELEN PÅ AARHUS UNIVERSITET

Aarhus Universitets studiereform, som blev implementeret i 2011-2014, er et godt eksempel på en gennemgribende nytænkning af kommunikationsundervisningen [20]. Man har udviklet et obligatorisk, gennem-
gående kursus, hvor man systematisk kombinerer forskellige metoder i tæt samspil med den kliniske praktik på det enkelte semester (Tabel 2). Elementerne progredierer fra den basale samtale, som trænes med brug af skuespillere, til den mere komplekse og autentiske samtale, der trænes med brug af videooptagelser fra de studerendes klinik. De studerende reflekterer over deres egen rolle i konkrete samtaler og samarbejdssituationer fra klinikken, ligesom kollegial supervision trænes eksplicit.

Undervisningen varetages af et nyt underviserkorps, der hovedsageligt består af unge læger med interesse for kommunikation. Alle nye undervisere gennemgår et introduktionskursus, og 80 læger har på nuværende tidspunkt gennemført underviserkurserne, af dem er ca. 40 i skrivende stund aktive undervisere. Under-viserne faciliterer primært smågruppeundervisning med rollespil, feedback og supervision. Kommunikationsundervisning er dermed blevet et meget ressourcekrævende element i uddannelsen.

De studerendes selvrapporterede læringsudbytte af kommunikationstræningen fremgår af de halvårlige undervisningsevalueringer [26]. På Kommunikation 1, 2 og 3 angav 70-90% i foråret 2014, at de fik et meget eller ret stort udbytte. På Kommunikation 4 og 5 angav 38-44%, at de fik et meget eller ret stort udbytte (kommunikation 6 blev evalueret efter en anden skala og udelades derfor). I kommentarerne fra de studerende blev dette resultat uddybet og forklaret: På Kommuni-kation 4 (psykiatriske patienter), der foregår i plenum, ønskede de studerende smågruppeundervisning i stedet for storhold. På Kommunikation 5 (besøg i hjemmeplejen og supervision) havde de studerende svært ved at se værdien af et interview med en patient i hjemmeplejen. De løbende evalueringer fra de studerende bruges til at justere de enkelte elementer.

Næsten alle studerende på Aarhus Universitet når op på et tilfredsstillende videns- og refleksionsniveau
i de obligatoriske kommunikationsopgaver, både de skriftlige og de videobaserede. De studerende bedømmes desuden på en kommunikationsstand ved den objektive strukturerede kliniske eksamen (OSKE) på 11. semester. Både i januar 2014 og i januar 2015 var der en relativt høj andel af de studerende, som ikke bestod kommunikationsstanden. Dette giver anledning til at undersøge, hvad årsagerne var i forhold til både bedømmelseskriterierne, opbygning af OSKE og de studerendes udbytte af kommunikationsundervisningen mere generelt. Det står dog klart, at der forsat skal ydes en stor indsats i arbejdet med at sikre de studerendes kommunikative kompetencer.

DISKUSSION AF UDESTÅENDE SPØRGSMÅL
OG ANBEFALINGER

På trods af at evidensbaserede modeller for kommunikationstræning, som for eksempel Calgary-Cambridge-modellen, har stor udbredelse, findes der andre og forskellige traditioner. De spredes f.eks. internationalt gennem netværk som The European Association for Communication in Health Care, der formidler forskning, undervisningsmaterialer og kurser inden for kommunikationsundervisning [27]. Men det er en tilbagevendende diskussion, hvilke modeller der bidrager til, at medicinstuderende og læger lærer kommunikation på den mest hensigtsmæssige måde. At basere kommunikationsundervisning udelukkende på skematiserede modeller angribes for at være en smal og instrumentaliseret tilgang med risiko for at overse kontekstuelle forholds betydning for kommunikationen, såsom institutionelle forhold og kulturelle forskelligheder [28]. Der foreligger her et forsknings- og udviklingsarbejde for at afklare, hvordan disse elementer balanceres på den mest optimale måde i undervisningen.

Ud over forskellige modeller diskuteres det, hvilke metoder der befordrer den bedst mulige læring. På trods af evidensen for brug af simulerede patienter i undervisningen, er det blevet påpeget, at det er mere autentisk at lade rigtige patienter indgå i kommunikationstræningen [29]. Når man alligevel prioriterer at bruge specifikt trænede skuespillere, er det fordi, det muliggør en fokuseret træning og genafprøvning, hvilket er en påvist effektiv læringsform [8]. Skuespillere kan også indgå i træning af kommunikation med særlige typer af patienter, f.eks. patienter med psykiske
lidelser. Det er også en tilbagevendende diskussion, hvilket timetal der er det optimale, men der findes ikke et entydigt svar [30].

En tilbagevendende udfordring er ressourcer, eftersom træning i små grupper af studerende med inddragelse af simulerede patienter er en ressourcekrævende metode. Der udestår derfor stadig et forsknings- og udviklingsarbejde med at undersøge, hvordan man tilegner sig den patientcentrerede kommunikation, og hvordan man afbalancerer læringsudbytte og ressourcetræk bedst muligt.

Samlet kan vi konkludere, at kommunikationsundervisningen i den danske præ- og postgraduate lægeuddannelse er velstruktureret med mindre variationer i landsdelene. Vi er nået langt. Spørgsmålet er, om det er på tide, at Danmark følger Storbritannien og drøfter en national konsensus om kommunikationsundervisning? I Storbritannien har man opnået enighed om de vigtigste ting, som skal indgå i kommunikationsundervisningen ved alle lægeuddannelser [23]: Det fælles indhold inkluderer både viden om kommunikationsteori og en lang række kommunikative færdigheder. Man er enige om at holde fokus på de studerendes refleksion over praksis, udvikling af professionalisme samt forståelse af lov, etik og evidens. Man har dermed sat en kvalitetsstandard, som bruges i planlægning både præ- og postgraduat til gavn for studerende, yngre læger og deres patienter. Vi vil gerne anbefale, at man iværksætter et lignende arbejde i Danmark.

Korrespondance: Louise Binow Kjær. E-mail: louise@cesu.au.dk

Antaget: 23. december 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. februar 2016

Interessekonflikter:

Taksigelse: Berit Eika og Bobby Zachariae takkes for væsentlige bidrag til ide og design af arbejdet. Kristjar Skajaa takkes godkendelse af det endelige manuskript.