Kontinuerlig monitorering af den forældreoplevede kvalitet ved hjælp af informationsteknologi

Introduktion: Spørgeskemaundersøgelser til evaluering af den patientoplevede kvalitet er ofte forbundet med betydelige validitetsproblemer bl.a. som følge af en meget lav svarprocent. Formålet med dette studie var at undersøge, om kontinuerlig elektronisk monitorering af danske og fremmedsprogede forældres tilfredshed kan højne svarprocenten og afdække årsagerne til mindre tilfredshed, samt at undersøge om fokus på kvalitetsudvikling har givet målbare resultater.

Materiale og metoder: Undersøgelsen inkluderede forældre til børn indlagt på det akutte modtageafsnit på Børneafdelingen på Kolding Sygehus. Data er indsamlet ved hjælp af en computerstander opstillet på afsnittet. Forældrene fik udleveret et stregkodekort og blev anmodet om ved udskrivelsen at indtaste deres vurdering på standerens fingertouchskærm. Spørgsmålene svarer til afdelingens indikatorer på den forældreoplevede kvalitet og er oversat til syv forskellige sprog.

Resultater: Der foreligger 692 besvarelser svarende til en besvarelsesprocent på 85. Heraf blev 1,5% afgivet på et fremmedsprog. Personalets venlighed og imødekommenhed blev vurderet højest. Der var en signifikant negativ korrelation mellem forældrenes tilfredshed med information og omsorg og afdelingens aktivitet (p < 0,01 og p < 0,01). Fremmedsprogede forældre var mindre tilfredse end de dansksprogede forældre. Generelt var der signifikante forbedringer i forhold til en spørgeskemaundersøgelse fra 1999.

Diskussion: En svarprocent på 85 er betydelig højere, end hvad der normalt forekommer i patienttilfredshedsundersøgelser. Desuden har det været muligt at indhente svar fra fremmedsprogede forældre, men med en lav svarprocent. For at højne denne og for at forbedre tilfredsheden er der planlagt forskellige tiltag.

Der er i de seneste år sat fokus på kvaliteten af vores ydelser i sundhedsvæsenet. Med etableringen af Det Nationale Indikator Projekt [1] og Den Danske Kvalitetsmodel [2] er der påbegyndt en proces, der principielt skal omfatte alle udbydere af offentligt finansierede sundhedsydelser i Danmark. Kvalitetsmodellen bygger på to hovedfunktioner: en målings- og vurderingsfunktion baseret på indikatorer for patientvurderet og faglig kvalitet og en handlingsfunktion baseret på selvevaluering. En systematisk metode til evaluering af den faglige kvalitet er ved hjælp af databaser udviklet inden for de enkelte specialer, mens den patientoplevede kvalitet ofte vurderes på baggrund af spørgeskemaundersøgelser. Siden 2000 har der således været gennemført landsdækkende spørgeskemaundersøgelser udført som stikprøveundersøgelser hvert andet år [3, 4].

I relation til både de landsdækkende og de fleste af de amtslige spørgeskemaundersøgelser kan der imidlertid stilles spørgsmålstegn ved resultaternes relevans, ved validiteten og ved dataenes aktualitet [5]. Spørgsmålene er ikke specifikt rettet mod den enkelte afdelings målgruppe og er derfor kun repræsentative for patientpopulationen generelt. Svarprocenten på en del af afdelingerne ligger under 50. Med faldende svarprocent forringes den statistiske præcision, og der kan introduceres selektionsbias [6]. Et andet problem er, at der går relativt lang tid, fra data er indsamlet, til resultaterne foreligger, hvilket vanskeliggør årsagsanalyser og dermed en hurtig og effektiv indsats.

På Børneafdelingen på Kolding Sygehus blev der i et tidligere kvalitetsudviklingsprojekt [7] opstillet 14 kvalitetsmål (kriterier) for den patientoplevede kvalitet samt udvalgt fire indikatorer til monitorering af disse. For at sikre en opfølgning på kvalitetsmålene ønskede vi at udvikle et redskab, der løbende kunne monitorere de valgte indikatorer på patienttilfredsheden. I samarbejde med firmaet Focus-IT blev der derfor udviklet en computerstander, hvor forældrene kan svare på få nøglespørgsmål om patienttilfredshed.

Formålet med dette studie er at undersøge, om kontinuerlig elektronisk monitorering af danske og fremmedsprogede forældres tilfredshed kan højne svarprocenten og afdække årsagerne til mindre tilfredshed, samt undersøge om fokus på kvalitetsudvikling har givet målbare resultater.

Materiale og metoder

Forældre til børn indlagt på Børneafdelingen blev inkluderet konsekutivt i perioden fra den 1. januar 2003 til den 31. december 2003. Forældre til børn indlagt akut på Børneafdelingens akutte modtageafsnit i tidsrummet kl. 8-22 og udskrevet samme dag blev inkluderet.

Data er indsamlet ved hjælp af en computerstander opstillet centralt i afsnittet. Forældrene fik ved indlæggelsen udleveret et stregkodekort til computeren og blev anmodet om ved udskrivelsen at indtaste deres svar på standerens fingertouchskærm. Stregkodekortet sikrer, at hver forældre kun kan svare en gang. Desuden er der i stregkodekortet indlagt koder, der kan ændre sproget på spørgeskemaet. Forældrene kunne ved udlevering af kortet ud over dansk vælge mellem syv andre sprog. Det blev registreret, hvor mange der fik udleveret kort på de forskellige sprog.

Computerstanderen (MLSS) er udviklet i samarbejde med et it-firma. MLSS står for Multi Lingual Survey System, der er et system til brugerundersøgelser på flere sprog med automatisk deskriptiv analyse af data. Den er designet som en client/ server- applikation, hvis komponenter hver især kan installeres på den eller de computere, hvor det er mest hensigtsmæssigt. Systemet er modulopbygget og kan anvendes med få spørgsmål på en enkelt afdeling eller til kontinuerlige, dybere undersøgelser på tværs af afdelinger og sygehuse.

Spørgeskemaet i denne undersøgelse fylder et skærmbillede. De seks spørgsmål svarer til indikatorer for den forældreoplevede kvalitet af patientforløbet. Indikatorerne, der monitorerer forhold omkring information, planlægning af forløbet, udskrivelse og personalets imødekommenhed, er udviklet på baggrund af interview med forældre, en spørgeskemaundersøgelse, fokusgruppeinterview med personalet og audit [7]. Spørgeskemaet og informationen om spørgeskemaet er oversat til de syv sprog. Svarene afgives anonymt, men det valgte sprog samt dato og tidspunkt for svarafgivelse registreres. To af spørgsmålene er enslydende med spørgsmål, der blev anvendt i det tidligere omtalte kvalitetsudviklingsprojekt fra 1999. Den gang blev 150 forældre via et spørgeskema bedt om at vurdere deres tilfredshed med deres oplevelser i forbindelse med barnets indlæggelse på det akutte modtageafsnit. Disse to spørgsmål anvendes i denne undersøgelse som effektmål for at vurdere, om der er sket en forbedring af kvaliteten.

Datahåndtering og dataanalyse

Computerstanden er koblet på sygehusets netværk og data blev overført direkte til Excel, hvorefter de blev analyseret i SPSS. Sammenhængen mellem afdelingens aktivitet og andelen af tilfredse forældre er analyseret ved hjælp af Spearmans rho. Til sammenligninger af data fra 1999 og 2003 er der anvendt χ2 -test.

Resultater

Der blev udleveret stregkodekort til 818 medindlagte forældre, og der foreligger 692 besvarelser, hvilket giver en besvarelsesprocent på 85. Da kun ti ud af 37 fremmedsprogede forældre afgav svar, udgør denne gruppe 21% (27 ud af 126) af de forældre, der ikke svarede trods udleveret stregkodekort, men kun 1,5% af de samlede besvarelser.

Som det fremgår af Figur 1 blev venlighed og imødekommenhed vurderet højest, idet 597 af de 692 forældrene (86%) havde oplevet det i høj grad. Information blev vurderet lavest, således at 35 forældre (5%) i mindre grad følte sig velinformeret.

Sammenhængen mellem graden af tilfredshed og antallet af alle akutte indlæggelser fordelt på de tolv måneder ses i Figur 2 . Andelen af forældre, der oplevede venlighed og imødekommenhed, varierer kun lidt i forhold til aktiviteten på afdelingen (Spearmans rho: - 0,56, p = 0,06), mens færre forældre oplevede, at der blev draget omsorg for dem (Spearmans rho: - 0,76, p < 0,01), og færre følte sig velinformeret (Spearmans rho: - 0,87, p < 0,00) i måneder med høj aktivitet.

Der blev i perioden kun afgivet ti besvarelser fra fremmedsprogede. Af disse oplevede 70% (syv ud af ti) i høj grad venlighed og imødekommenhed, 60% (seks ud af ti) følte i høj grad, at der blev draget omsorg for dem, og 60% (seks ud af ti) følte sig velinformeret mod henholdsvis 87% (590 ud af 692), 67% (460 ud af 690 ) og 60% (409 ud af 690) af de dansktalende forældre.

I Tabel 1 ses vurderingen af de to indikatorer, der kan sammenlignes med resultaterne fra undersøgelsen af forældrenes tilfredshed i 1999, nemlig i hvilken grad forældrene har oplevet venlighed og imødekommenhed samt har oplevet, at der er blevet draget omsorg for dem.

Diskussion

Ved hjælp af elektronisk og kontinuerlig monitorering af den patientoplevede kvalitet har det været muligt at indhente svar fra 85% af de forældre, hvis børn blev udskrevet direkte fra det akutte modtageafsnit på Børneafdelingen. En svarprocent, der må anses for at være meget tilfredsstillende vurderet i forhold til de svarprocenter, der normalt forekommer i patienttilfredshedsundersøgelser [3, 4, 8]. I den undersøgelse, der blev gennemført på afdelingen i 1999, var svarprocenten 70 [7]. Svarprocenten for fremmedsprogede forældre var meget lav, især for forældre, der havde fået udleveret kort på bosnisk og somalisk. Desuden var de, der svarede, tilsyneladende mindre tilfredse end de dansksprogede forældre. I enkelte studier har man fundet, at det er de mest utilfredse patienter, der ikke svarer [6]. Det er imidlertid et spørgsmål, der er særdeles svagt belyst, og det er derfor vanskeligt at sige noget om, hvorledes en højere svarprocent ville have påvirket graden af tilfredshed. Et ukendt antal forældre med ikkedansk baggrund valgte at svare på dansk. Vi ved ikke, om det er kvinder eller mænd, der har svaret, men resultater fra en tidligere undersøgelse af forældrenes tilfredshed med de samme områder viser imidlertid, at der ikke er nogen forskel på mænds og kvinders tilfredshed, hvorfor det formentlig heller ikke har påvirket resultaterne i denne undersøgelse.

Indholdsvaliditeten af spørgsmålene er sikret ved et større forarbejde, hvor både patientperspektivet og det professionelle perspektiv er inddraget. De udvalgte spørgsmål svarer endvidere til de anbefalinger om kommunikation, kontinuitet og medinddragelse, der blev publiceret i juni 2003. Anbefalingerne er udarbejdet af en arbejdsgruppe med deltagelse af en række centrale aktører i det danske sundhedsvæsen, herunder Amtsrådsforeningen, Sundhedsstyrelsen, DADL, DSR og diverse patientforeninger [9].

At forældrene udtrykte størst tilfredshed med lægernes og sygeplejerskernes venlighed og imødekommenhed og mindst tilfredshed med informationen, svarer til fundene i andre undersøgelser af den forældreoplevede kvalitet [10-12].

Det har været muligt at afdække nogle årsager til mindre tilfredshed. Således var der en tydelig sammenhæng mellem høj aktivitet og tilfredshed med specielt informationen. Det svarer til resultaterne af en svensk spørgeskemaundersøgelse, hvor de arbejdsmæssige forhold viste sig at være væsentlige prædiktorer for forældrenes tilfredshed [13]. Kun en meget lille andel af besvarelserne var afgivet på et fremmedsprog. Dette understreger betydningen af at monitorere denne gruppe specifikt og at styrke indsatsen for at flere fremmedsprogede afgiver svar. Tendensen svarer i øvrigt til, hvad der er fundet i andre studier. I en oversigtsartikel udarbejdet i forbindelse med et igangværende europæisk projekt om det indvandrervenlige hospital fremgår det, at fremmedsprogede patienter generelt er mindre tilfredse med pleje, behandling og information om denne end de øvrige patienter [14].

Der foreligger ingen guldstandard for, hvilken grad af tilfredshed der er ønskværdig. Når man skal vurdere resultater af patienttilfredshedsundersøgelser, er man derfor ofte henvist til at foretage sammenligninger mellem afdelinger, der ikke er sammenlignelige, eller foretage sammenligninger med tidligere års undersøgelser, hvor spørgsmålene ofte har været formuleret anderledes.

Resultaterne fra denne undersøgelse er sammenlignet med besvarelser på nøjagtig de samme spørgsmål fra afdelingens egen undersøgelse i 1999. De afspejler derfor effekten af den fokus, der i perioden har været på kvalitetsudvikling af patientforløbene på det akutte modtageafsnit, med forbehold for en forskellig metodologi. Sammenligningen viser, at der er sket signifikante forbedringer. Forældrene oplevede, at der i højere grad blev draget omsorg for dem, mens forbedringerne i venlighed og imødekommenhed var knap så markante. Da der i forvejen var meget høj tilfredshed med sidstnævnte, kan det forklares med, at potentialet for forbedring har været meget begrænset.

I en metaanalyse, hvor 13 af studierne er udført på pædiatriske afdelinger, er der ved hjælp af en omregningsmodel udregnet en middelscore for tilfredsheden [15]. På børneafdelingerne lå den gennemsnitlige middelscore på 0,82. En værdi, der indikerer, at patientens tilfredshed var 0,82 på en skala 0,00-1,00. Anvendes den samme omregningsmodel på resultaterne af dette studie, var middelscore for venlighed og imødekommenhed 0,94 og for omsorg 0,87. Med forbehold for den unøjagtighed, der ligger i at foretage en teknisk omregning af resultater fra vidt forskellige studier med forskellige forudsætninger, må resultaterne betragtes som tilfredsstillende.

Konklusion og perspektivering

Med elektronisk kontinuerlig monitorering af den patientoplevede kvalitet har det været muligt at hæve svarprocenten betydeligt i forhold til de gængse patienttilfredshedsundersøgelser. Forældrenes besvarelser kan i analyseret form trækkes løbende og sammenkøres med andre data som f.eks. aktiviteten på afdelingen. Dette forbedrer mulighederne for at afdække årsager og foretage en mere målrettet indsats. Med elektronisk monitorering har de t vist sig muligt at indhente svar fra fremmedsprogede forældre, men med en lav svar procent. For at højne denne og for at forbedre tilfredsheden er der planlagt tiltag som f.eks. indførsel af telefontolkning via en soundstation, oversættelse af skriftlig materiale m.m. Den kvalitetsudviklingsproces, der blev igangsat i 1999, og som afdækkede et behov for kontinuerlig måling af kvaliteten, har givet et kvalitetsløft, der kan måles på patienternes tilfredshed. Der er dog forsat behov for udvikling. Der er derfor planer om at udvikle spørgeskemaet, således at man kan stille uddybende spørgsmål til de forældre, der har været mindre tilfredse. Desuden vil forældrene blive bedt om at oplyse telefonnummer, så man efterfølgende kan lave et uddybende telefoninterview.

Jette Ammentorp, Skullebjerg Alle 33, DK-7000 Fredericia.
E-mail: ammentorp@tdcadsl.dk

Antaget: 24. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Tak til Poul Eker fra Focus-IT for et inspirerende og stabilt samarbejde i forbindelse med udvikling og tilpasning af computerstanderen til afdelingen, samt tak til it-chef Peter Frendesen på Kolding Sygehus for hjælp og støtte under implementeringsfasen. Tak til personalet på det akutte modtageafsnit på Børneafdelingen for deres medvirken ved indsamling af data, og specielt tak til specialeansvarlig sygeplejerske Anne Mette Rasmussen for hjælp til at sikre en systematisk dataindsamling. Sydzonens forskningsråd ved Fredericia og Kolding Sygehuse har ydet økonomisk støtte til projektet.