Kontinuerlig venovenøs hæmofiltration ved svær hypotermi

Accidentiel hypotermi (AH) er en katastrofesituation, der kræver aktiv kontrolleret opvarmning for at undgå kardielle arytmier og død. De hyppigst forekommende risikofaktorer er alkohol- eller medicinintoksikation samt mentale sygdomme [1, 2]. AH -defineres som en utilsigtet nedsættelse af kerne-temperaturen til under 35 °C som følge af kuldeeksposition og inddeles i tre sværhedsgrader let: 35-32 °C, moderat: 32-30 °C og svær hypotermi: < 30 °C [1, 2]. En anden, mere behandlingsrelateret inddeling er at skelne mellem AH med og uden bevaret cirkulation. AH med tvivlsom eller ophørt cirkulation behandles med ekstrakorporal opvarmning med hjerte-lunge-maskine, mens der ved AH med bevaret cirkulation er beskrevet flere metoder til aktiv opvarmning [5]. Vi beskriver et tilfælde med svær accidentiel hypotermi med bevaret cirkulation, hvor patienten blev opvarmet ved hjælp af kontinuerlig venovenøs hæmofiltration (CVVH).

Sygehistorie

En 70-årig mand blev fundet på et vådt græsareal af forbipasserende en tidlig vintermorgen og indbragt til skadestuen. Patienten var kendt med alkoholmisbrug, men i øvrigt rask og erhvervsaktiv. Pårørende oplyste, at patienten havde indtaget alkohol og herefter havde ligget ude i minimum 12 timer. Ved indlæggelse var patienten ukontaktbar og konfus med score 12 på Glasgow Coma Scale . Blæretemperaturen var 27 °C. Patienten havde sinusbradykardi med en frekvens på 40 og svær hypotension med et blodtryk 75/40. Ved indlæggelsen måltes blodsukker på 1,7 mmol/l, og der blev indgivet glukose forudgået af thiamin og B-vitamin. Øvrige relevante blodprøver fra indlæggelsestidspunkt: kalium 3,2 mmol/l, laktat 10,8 mmol/l, pH 7,24 (pHstat), kreatinkinase 4.630 U/L og en alkoholpromille på 1,5. I skadestuen blev aktiv ekstern opvarmning med varmluftstæppe (Bear-Hugger ) samt intravenøs indgift af varme væsker påbegyndt, men med minimal effekt. I stedet blev opvarmning ved hjælp af kontinuerlig CVVH iværksat. Dobbeltlumen-dialysekateter blev anlagt i vena jugularis interna, og patienten blev tilkoblet hæmofiltrationsmaskine (Aquarius, Nordic MedCom) med bloodflow 300 ml/min, samlet erstatningsvæskeflow på 3.000 ml/time og intern varmer på 37 °C. Antikoagulation blev ikke anvendt. CVVH blev påbegyndt en time efter patientens ankomst til sygehuset. Efter seks timers behandling var patienten opvarmet til en kernetemperatur på 36 °C. Opvarmningen forløb ukompliceret. Patientens blodtryk normaliseredes i takt med stigende temperatur og væskeindgift. Der var ingen hjerterytmeforstyrrelser. Laktat og pH normaliseredes, men kalium forblev lav. Patienten vågnede i takt med normalisering af temperatur og blodsukker og var neurologisk intakt. Han forlangte sig udskrevet efter godt et døgns indlæggelse.

Diskussion

Ved moderat til svær accidentiel hypotermi med bevaret cirkulation er flere aktive opvarmningsmetoder beskrevet: opvarmning af indåndingsluften, intravenøs indgift af opvarmede væsker, skylning af kropshuler med varm væske samt forskellige former for ekstrakorporal opvarmning med eller uden brug af blodpumpe [3-5].

CVVH repræsenterer en af metoderne til aktiv opvarmning og er en let tilgængelig, sikker og velkendt modalitet på de fleste danske intensivafdelinger. CVVH kan iværksættes hurtigt og uden eksperthjælp fra andre sygehuse. Metoden muliggør: kontrolleret opvarmningshastighed, let styrbar væskebalance og korrektion af elektrolyt- og syrebaseforstyrrelser. CVVH kan reducere serumniveau i tilfælde af rhabdomyolyse og forgiftning med dialyserbare toksiner. Komplikationer til CVVH er sjældne og består primært af komplikationer til anlæggelse af centralvenøst kateter, luftemboli, hypotension samt blødning ved heparinisering. Ved anlæggelse af kateter hos den hypoterme patient er der forøget risiko for alvorlige komplikationer, idet patienten kan have betydende koagulopati og dialysekatetre er af stor kaliber. Med henblik på reduktion af risiko ved kateteranlæggelse kan vena femoralis anvendes som alternativt punktursted.

Denne case beskriver en succesfuld opvarmning med CVVH hos en ældre patient med svær hypotermi, hvor aktiv opvarmning med eksterne metoder ikke var tilstrækkeligt effektiv. CVVH blev iværksat en time efter indlæggelsen og medførte kontrolleret opvarmning med 2-3 °C/time. Der foreligger ingen evidensbaserede anbefalinger angående opvarmningsraten ved anvendelse af CVVH hos patienter med svær hypotermi. Succesfuld opvarmning er beskrevet med rater varierende mellem 1-3 °C/time [4, 5].

Jane Stab Nielsen , Anæstesiologisk-intensiv Afdeling, Kolding Sygehus, 6000 Kolding.

E-mail: janestab@dadlnet.dk,

jane.stab.nielsen@slb.regionsyddanmark.dk

Antaget: 4. juni 2009

Interessekonflikter: Ingen