Kontrastnefropati efter anvendelse af intravenøst givet røntgenkontraststof hos en metforminbehandlet type 2-diabetiker

I sjældne tilfælde kan røntgenkontraststof indgivet til diabe-tespatienter, der er i metforminbehandling, forårsage laktatacidose, som er en alvorlig tilstand med høj mortalitet [1, 2]. Årsagen er akut opstået nyrefunktionsnedsættelse induceret af kontraststoffet. Sekundært hertil opstår der akkumulation af metformin, som fører til lactatacidose [3, 4]. Kontraststof-nefropati opstår oftest op til tre døgn efter intravenøs indgift af røntgenkontraststoffet og er karakteriseret ved en P-kreati-ninstigning på over 25%. Risikofaktorer er forhøjet P-kreatinin, dehydrering, hjerteinsufficiens, alder over 70 år og samtidig brug af andre nefrotoksiske lægemidler.

Sygehistorie

En 74-årig mand, som i 2001 havde fået diagnosticeret type 2-diabetes, var i behandling med metformin 500 mg × 3. Derudover havde han ligeledes i 2001 fået påvist atrieflimren og blev behandlet med digoxin, metoprolol og warfarin. I samme periode havde han bemærket ankelødemer og fik derfor furosemid og spironolacton. Endelig fik han allopurinol.

Pga. P-kreatinin på 0,207 mmol/l målt hos egen læge var patienten blevet henvist til billeddiagnostik. Der blev udført intravenøs (i.v.) urografi og ultralyd. Desværre blev P-kreatinin ikke målt umiddelbart før proceduren, ligesom metformin heller ikke blev seponeret. Efterfølgende ophørte patientens urinproduktion, og han fik kvalme med ublodige opkastninger uden febrilia eller smerter. På tredje døgn efter i.v.-urografien målte egen læge P-kreatinin til 0,8 mmol/l og P-kalium til 7,7 mmol/l. Ved indlæggelsen var patienten akut påvirket med taledyspnø og moderate ankelødemer. Hans P-kreatinin var da på 0,848 mmol/l, P-karbamid 46,4 mmol/l, P-kalium 7,4 mmol/l og bicarbonat 11,4 mmol/l, hvilket indikerer uræmi med metabolisk acidose. Desværre foreligger der ikke svar på A-punktur. International normalized ratio (INR) var på 5,2, og P-digoxin var på 3,46 mmol/l, hvilket tyder på akut forværring i nyrefunktionen. Patienten blev hæmodialyseret akut grundet hyperkaliæmi og svær acidose (Figur 1 ). I løbet af de følgende timer kom diuresen i gang, hvorefter rehydrering og behandling med furosemid blev påbegyndt. Efter endnu en hæmodialyse restitueredes nyrefunktionen, og patienten kunne udskrives efter seks dages indlæggelse. Det oplystes efterfølgende, at resultatet af i.v.-urografien gav mistanke om nefropati.

Diskussion

Sygehistorien er et eksempel på en forebyggelig, alvorlig hændelse, hvor en patient får uræmi efter samtidig anvendelse af metformin og i.v.-røntgenkontraststof.

Patienten havde flere risikofaktorer for at få kontrastnefropati. Nyrefunktionen var påvirket forud for røntgenundersøgelsen, han havde diabetes og var over 70 år. Hertil kommer, at metformin ikke blev seponeret inden røntgenunder-søgelsen, som tilmed ikke burde have været udført. Ud over ultralydsundersøgelse kunne patienten have fået foretaget cystoskopi eller direkte, retrograd pyelografi til diagnosticering af, om der var en postrenal årsag til kreatininforhøjelsen. Endelig opstod der alvorlig risiko for lægemiddelbivirkninger illustreret ved forhøjet P-digoxin og INR.

Der var ikke mistanke om andre konkurrerende årsager til patientens nyrefunktionsnedsættelse. Såvel tidsforløbet som patientens restitution peger entydigt på, at administration af røntgenkontraststof til denne patient i metforminbehandling var udløsende faktor.

I internationale retningslinjer anbefales det, at metformin seponeres og tidligst genoptages 48 timer efter undersøgelsen, også når P-kreatinin er inden for normalområdet [4]. Det skal i den forbindelse haves in mente, at patienter med lav muskelmasse kan have normal P-kreatinin trods nedsat nyrefunktion. Hvis P-kreatinin er forhøjet, skal metformin seponeres, og røntgenkontrastindgift bør udskydes i 48 timer. Hvis røntgenundersøgelse skal foretages akut, må man som altid afveje fordele og ulemper, herunder anvendelse af alternative billeddannende undersøgelser. Skønnes anvendelse af kontraststof fortsat at være nødvendig, må man seponere metformin, hydrere patienten, overveje pausering med diuretika, monitorere nyrefunktionen og observere for symptomer på laktatacidose.

Hos den her omtalte patient opstod der en uheldig kom-bination af tre forhold: metforminbehandling skønt det var kontraindiceret, i.v. urografi på spinkelt grundlag og manglende seponering af metformin i forbindelse med i.v. urografi. Der kan være risiko for, at travlhed i sundhedssektoren kan føre til sådanne situationer, hvorfor man patientsikkerhedsmæssigt kunne overveje automatiske beslutningsstøttesystemer.

Konklusion

Hos diabetikere i metforminbehandling er det afgørende at evaluere nyrefunktionen og seponere metformin, såfremt anvendelse af i.v. kontraststof bliver nødvendig.

Nina Hannover Bjarnason , Klinisk Farmakologisk Afdeling Q7642, H:S Rigshospitalet, DK-2200 København N.
E-mail: nina.bjarnason@rh.dk

Antaget: 13. maj 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet