Kort nyt

Fluoxetin er den eneste sikre SSRI mod depression hos børn

> Lancet

Fluoxetin er den eneste selektive serotoningenoptaghæmmer (SSRI), som kan anvendes mod depression hos børn og unge. Det er hovedkonklusionen på en metaanalyse af både publicerede og ikkepublicerede data offentliggjort i april i The Lancet.

»Publicerede data antyder en gunstig effekt af visse SSRI«, skriver førsteforfatteren Craig Whittington fra University College London. »Men tilføjelsen af ikkepublicerede data peger på, at risici kunne være større end de gunstige effekter af disse præparater, med undtagelse af fluoxetin«.

Forfatterne vurderede 5.220 artikler fra litteraturen, og kun fem opfyldte kriterierne til metaanalysen, herunder randomisering og blinding samt beskrivelse af dropouts. Forfatterne anvendte desuden ikkepublicerede data fra Storbritanniens Committee on Safety of Medicines.

Data fra to publicerede undersøgelser vedrørende fluoxetin viser en gunstig klinisk profil (effekt vs. bivirkninger, inklusive selvmordsrelaterede), og dette støttes af ikke publicerede data. Publicerede data vedrørende paroxetin og sertralin peger på ingen eller en svag gunstig profil, men risici bliver større end de kliniske virkninger efter inklusionen af ikkepublicerede data.

Forfatterne identificerede kun ikkepublicerede data vedrørende citalopram, som ikke viste nogen sikker klinisk virkning og en øget risiko for selvmordsforsøg. En mindre undersøgelse (40 patienter) og to ikkepublicerede undersøgelser vedrørende venlafaxin pegede på en ufavorabel klinisk profil.

»I Danmark har Lægemiddelstyrelsen netop frarådet brugen af paroxetin til børn og unge under 18 år. Der er ikke enighed i fagkredse om relevansen af yderligere restriktioner, idet tallene vedrørende øget risiko for selvmordsadfærd er meget små og ikke afviger statistisk fra placebo«, kommenterer Per Hove Thomsen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Ho-spital i Risskov.

Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004;363:1341-5.

Hysterektomi giver bedre resultater mod vaginalblødning end medicin

> JAMA

Præmenopausale kvinder, som ikke har tilstrækkelig effekt af gestagenbehandling mod vaginalblødning, kan med fordel vælge en hysterektomi frem for udvidet medicinsk behandling. Dette er hovedkonklusionen på en prospektiv og randomiseret undersøgelse publiceret i marts i Journal of the American Medical Association.

I alt blev 63 præmenopausale kvinder randomiseret til enten hysterektomi eller en udvidet medicinsk behandling med lavdosis-p-piller suppleret med NSAID-præparat i de første fem dage af blødningsperioden. I gennemsnit havde kvin-derne haft vaginalblødning i fire år, og alle var blevet behandlet uden effekt med cyklisk medroxyprogesteronacetat.

Seks måneder efter interventionen havde patienterne i hysterektomigruppen signifikant højere Mental Component Summary-scorer end de medicinsk behandlede kvinder (8 vs. 2). De opererede kvinder havde også signifikant bedre scorer for fysisk sundhed, symptomvurdering, søvnmønster samt seksuel aktivitet og lyst. Et år efter interventionen valgte 14 kvinder (43%) fra den medicinske behandlingsgruppe at få foretaget hysterektomi, og ved senere vurdering nåede de signifikant bedre scorer i de fleste parametre (11 ud af 13).

Ifølge forfatterne, fra University of California i San Francisco, er denne undersøgelse den første randomiserede sammenligning mellem hysterektomi og peroral medicinsk behandling.

»Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi har udarbejdet et forslag til guidelines for behandling af blødningsforstyrrelser. Det kan ses på www.dsog.dk

Som medicinsk behandling anbefales tranexamsyre, p-piller, NSAID-præparat eller Levonova-spiral. Cyklisk gestagenbehandling har ikke tilstrækkeligt dokumenteret effekt som behandling af blødningsforstyrrelser. Ved manglende effekt af medicinsk behandling, vil man ofte tilbyde endometrieresektion. Hysterektomi kan eventuelt vælges som primære indgreb, men er ofte udvejen ved svigt af de øvrige anførte behandlinger«, Mogens Vejtorp fra Gynækologisk-obstetrisk Afdeling G, Amtssygehuset i Herlev.

Kuppermann M, Varner RE, Summitt Jr RL et al. Effect of hysterectomy vs medical treatment on health-related quality of life and sexual functioning. JAMA 2004;291:1447-55.

Førstegangs epilepsianfald hos ældre er en risikofaktor for apopleksi

> Lancet

Personer, som får deres første epileptiske anfald når de er over 60 år gamle, har en tredobbelt øget risiko for at udvikle apopleksi ift. personer, som ikke får anfald. Dette er hovedkonklusionen på en retrospektiv undersøgelse publiceret i april i The Lancet.

Paul Cleary og kolleger fra Gartnavel General Hospital i Glasgow indhentede data fra 4.709 personer (2.044 mænd og 2.665 kvinder), som havde de første epileptiske anfald, da de var 60 år eller ældre. Data fra et tilsvarende antal personer, som aldrig havde haft et epileptisk anfald, blev anvendt til kontrol. Data blev indhentet fra en elektronisk klinisk database, der omfatter cirka 8 mio. patienter fra 500 alment praktiserende læger.

Ifølge forfatterne har det tidligere været foreslået, at epilepsianfald kunne være de første symptomer på cerebrovaskulære sygdomme. I epilepsigruppen fik 10,0% af patienterne et apopleksitilfælde, mod kun 4,4% i kontrolgruppen. »Vores resultater har potentielt vigtige kliniske implikationer«, skriver forfatterne. »En patient, som debuterer med epilepsi sent i livet, bør betragtes som udsat for en øget apopleksirisiko, såfremt der ikke er andre prædisponerende årsager«, konkluderer de.

»Cerebrovaskulær sygdom er den hyppigste årsag til epilepsi hos personer over 60 år. Det væsentligste element i udredningen af voksne, som får et førstegangs uprovokeret epileptisk anfald er MR-scanning af hjernen, som vil vise eventuelle følger efter cerebrovaskulær sygdom. Fremtidig forskning må vise, om antagelsen om cerebrovaskulær sygdom er korrekt og belyse værdien af eventuel cerebrovaskulær udredning og intervention over for risikofaktorer til apopleksi hos disse personer«, kommenterer Christian Pilebæk Hansen, lægelig direktør, Epilepsihospitalet i Dianalund.

Cleary P, Shorvon S, Tallis R. Late-onset seizures as a predictor of subsequent stroke. Lancet 2004;363:1184-6.

Blodtryk målt i hjemmet har højere prognostisk værdi end blodtryk målt hos lægen

> JAMA

Hjemmeblodtryksmåling med et semiautomatisk blodtryksapparat baseret på tre daglige målinger i fire dage, havde en højere prognostisk værdi end blodtryk målt hos praktiserende læger med kviksølvmanometer, ifølge en undersøgelse publiceret i marts i JAMA. Der indgik i alt 4.939 hypertensive kvinder og mænd med en gennemsnitsalder på 70 år, som blev kontrolleret hos deres sædvanlige praktiserende læge.

Deltagerne blev fulgt i gennemsnit i 3,2 år. Tærsklen for ukontrolleret blodtryk i praksis var 140/90 og 135/85 mmHg for hjemmeblodtryk. De primære endepunkter i opfølgningsperioden var kardiovaskulær dødelighed, mens de sekundære var total mortalitet og en kombination af dødelige og ikkedødelige kardiovaskulære hændelser.

Mindst én kardivaskulær hændelse var observeret hos 324 af deltagerne (incidens 22/1.000 patientår). For blodtryk målt hjemme fandt man, at for hver 10-mmHg's øgning i systolisk blodtryk øgedes risikoen for kardiovaskulære hændelser med 17,2%, og tilsvarende 11,7% for hver 5-mmHg's øgning i diastolisk blodtryk. For de samme stigninger i blodtryk målt hos den praktiserende læge fandtes ingen sammenhæng.

Forfatterne konkluderer, at hjemmeblodtryksmåling synes at have en højere prognostisk værdi end blodtryk målt hos den praktiserende læge. Det konkluderes desuden, at hjemmeblodtryksmåling bør foregå systematisk hos patienter i antihypertensivbehandling.

»Denne undersøgelse er, sammen med den specielle tillægsydelse i overenskomsten mellem Sygesikringen og de praktiserende læger, et kraftigt stimulus til at iværksætte hjemmeblodtryksmålinger i forbindelse med risikovurdering for hjerte- og karsygdom i almen praksis. Personer med forhøjet konsultationsblodtryk, men normalt hjemmemålt blodtryk, bør tilbydes årlig blodtrykskontrol, da disse personer hyppigt udvikler forhøjet hjemmeblodtryk på et senere tidspunkt«, kommenterer Torsten Lauritzen, Institut for Almen Medicin, Aarhus Universitet.

Bobrie G, Chatellier G, Genes N et al. Cardiovascular prognosis of "Masked Hypertension" detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004;291:1342-9.