Kort nyt

Statin beskytter ikke mod recidiv af apopleksi

> Lancet

Statinbehandling reducerer ikke kun incidensen af koronarkarsygdom, men også incidensen af nye tilfælde af iskæmisk apopleksi hos højrisikopatienter. Dette var resultatet af den primære analyse af Heart Protection Study (HPS) i 2002, hvor 20.000 patienter i risiko for iskæmisk hjertesygdom blev randomiseret til behandling med 40 mg simvastatin dagligt eller placebo.

I en subanalyse af HPS publiceret i marts i The Lancet indgik 3.280 patienter med tidligere cerebrovaskulær sygdom ud af det samlede deltagertal. De primære endepunkter i HPS var det første nye tilfælde af en større vaskulær hændelse - non-fatal AMI, koronar død, apopleksi af enhver art og enhver revaskulariseringsprocedure.

I subgruppen med forudgående cerebrovaskulær sygdom viste den primære analyse (Lancet 2002) en risikoreduktion på ca. 25% i det kombinerede primære endepunkt. Imidlertid var denne risikoreduktion ikke udtryk for en sekundær profylaktisk effekt af behandlingen, idet forekomsten af recidiv (ny apopleksi) var ens i de to grupper. Derimod observeredes en signifikant reduktion i de øvrige primære endepunkter. Statingruppen havde også et mindre behov for carotis endarterektomi eller angioplastik.

Forfatterne bag studiet konkluderer, at statinbehandling bør overvejes til alle patienter med høj risiko for apopleksi, uafhængigt af den initiale kolesterolkoncentration eller tilstedeværelse af koronarkarsygdom.

Henrik Sillesen fra Karkirurgisk Afdeling B, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Det måske lidt overraskende fund, at statin ikke havde en sekundær profylaktisk effekt vedørende apopleksi, skyldes måske at patienterne i HPS blev randomiseret meget sent i relation til deres kvalificerende event. For gruppen med cerebrovaskulær sygdom lå hændelsen mere end fire år forud for randomiseringen. Det er velkendt at risikoen for ny apopleksi er høj de første år efter det initiale insult, for derefter at aftage meget. Det nyligt udsendte referenceprogram anbefaler behandling med statiner til denne patientgruppe efter de samme behandlingsmål, som er gældende for patienter med iskæmisk hjertesygdom«.

Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20,536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004;363:757-67.

Inhaleret nitrogenoxid har ingen klinisk effekt på patienter med akut lungelæsion

> JAMA

Lavdosis inhaleret nitrogenoxid (iNO) har ingen effekt på mortalitet blandt patienter med svær akut lungeinsufficiens (acute lung injury, ALI). Dette er hovedkonklusionen på en prospektiv og randomiseret klinisk undersøgelse med 385 patienter publiceret i april i JAMA. Studiet blev finansieret af Ohmeda PPD/INO Therapeutics, som producerer inhalationsapparatet.

Resultaterne bekræfter tidligere undersøgelser, der ikke viste nogen effekt af iNO på hverken mortalitet eller kliniske parametre. Dette studie blev imidlertid foretaget på basis af undergruppeanalyser på en tidligere undersøgelse, der viste nonsignifikante reduktioner i både intensitet og varighed af mekanisk ventilation blandt patienter, der fik iNO 5 ppm (men ikke blandt patienter der fik iNO 20 eller 40 ppm).

I denne undersøgelse blev patienterne derfor behandlet med iNO 5 ppm (behandlingsgruppen) eller nitrogen (placebogruppen) i 28 dage. Alle patienter havde ALI, som svarer til en let modificeret definition af acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Efter 28 dage var der ingen forskel på mortaliteten eller på respiratoranvendelse. »Resultaterne støtter ikke et rutinemæssigt brug af iNO blandt indlagte patienter med akut lungelæsion«, konkluderer forfatterne.

Lars Heslet fra Intensivafdeling, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Intensivafdelinger anvender pulmonal vasodilatation med iNO som eksperimeltel behandling hos svært hypoksiske patienter med akut respiratorisk distress-syndrom i en dosis 20-40 ppm titreret efter effekt, for at undgå membranoxygenering (ECMO). Undersøgelsen i JAMA understøtter, at mindre syge ALI-patienter ikke rutinemæssigt skal behandles med iNO, heller ikke i lav dosering«.

Taylor RW, Zimmerman JL, Dellinger RP et al. Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury. JAMA 2004;291:1603-9.

Carotis endarterektomi bør foretages inden for to uger fra symptomers opståen

> Lancet

Endarterektomi hos patienter med symptomatisk carotisstenose bør foretages inden for to uger efter en vaskulær hændelse og ikke inden for seks måneder, som de nuværende retningslinjer anbefaler. Dette fremgår af en undersøgelse publiceret i marts i The Lancet.

Det er velkendt, at carotis endarterektomi reducerer risikoen for tromboembolisk apopleksi hos patienter med symptomatisk carotisstenose. Om end der er data, der viser, at proceduren er skadelig hos patienter med mindre end 30% stenose og ikke er gunstig hos patienter med ste-nose mellem 30 og 49%, er fordelen størst for patienter med de sværeste stenoser.

Peter Rothwell og kolleger fra Radcliffe Infirmary i Oxford gennemgik data fra to tidligere undersøgelser (European Carotid Surgery Trial og North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), der vurderede endarterektomiens effekt på carotisstenose. Data omfattede i alt 5.893 patienter og 33.000 patientår.

»Den symptomatiske carotisstenoses sværhedsgrad er den vigtigste afgørende faktor for endarterektomiens udfald, men andre kliniske faktorer er også vigtige«, skriver forfatterne. »Tidsintervallet efter symptomernes frembrud er specielt vigtigt«. Ifølge forfatterne var den gavnlige virkning af proceduren mindre, des længere intervallet var. Proceduren gav endvidere de bedste resultater blandt mænd, og hos patienter ældre end 75 år. »Der er derfor ingen begrundelse for at tilbageholde carotisendarterektomi hos patienter over 75 år, hvis de skønnes egnet til operationen«.

Gudrun Boysen fra Neurologisk Afdeling, H:S Bispe-bjerg Hospital, kommenterer: »Resultatet af denne undersøgelse ligger i tråd med, at man internationalt er blevet meget opmærksom på, at risiko for recidiv af apopleksi er højest i de første uger efter apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi. En så tidlig endarterektomi som inden for de første to uger forekommer sjældent i Danmark. Her kan ventetiden på en ultralydsundersøgelse af halskarrene ofte være to uger. Vi skal vænne os til en helt ny tidshorisont«.

Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al. Endarterectomy for symptom-atic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915-24.

Interventioner mod fald hos ældre reducerer antallet af faldepisoder

> BMJ

Antallet af faldepisoder stiger med stigende alder. Som i europæiske studier finder man i USA, at ca. 30% af personer over 65 år har mindst en faldepisode per år, mens dette forekommer hos ca. 50% blandt personer over 80 år.

Interventioner mod fald hos ældre reducerer både risikoen for at falde og antallet af månedlige faldepisoder, specielt hvis der sættes ind med forebyggelse og behandling på flere områder. Dette er nogle af konklusionerne fra en metaanalyse publiceret i British Medical Journal i marts 2004.

Fyrre stud ier opfyldte inklusionskriterierne. Det primære endepunkt i studierne var interventionernes relative effekt på forebyggelse af faldepisoder hos ældre.

Metaanalysen viste at intervention medførte en signifikant risikoreduktion (12%) i antallet af personer, der faldt mindst én gang i en followupperiode på 6-18 måneder, mens antallet af månedlige fald blev reduceret med ca. 20%. Effekten af individuelle komponenter blev vurderet ved en metaregressionsmodel og viste, at multifaktoriel risikovurdering og behandling var den mest effektive komponent mod faldepisoder, med 18% reduktion, og antallet af månedlige fald som reduceredes med 37%. Fysisk træning medførte en reduktion på 14% i antallet af personer der faldt.

Forfatterne konkluderer at specielt multifaktorielle interventionsprogrammer mod fald hos ældre er effektive, og medfører en signifikant reduktion i antallet af personer der falder, og månedlige faldepisoder.

»Denne undersøgelse bekræfter de videnskabelige resultater, der ligger til grund for de senere års oprettelse af tværspecialiserede og tværfaglige faldklinikker, og viser behovet for oprettelse af sådanne ved alle større sygehuse i Danmark«, kommenterer Kirsten Damgaard Pedersen fra Geriatrisk Afdeling B, Amtssygehuset i Glostrup.

Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ et al. Interventions for the prevention of falls in older adults. BMJ 2004; 328:680-3.