Kort nyt

Elektrisk fentanylplaster lindrer postoperative smerter

> JAMA

Et plasterlignende apparat, som frigiver kontrollerede doser af fentanyl efter patientens ønske, kan være et alternativ til behandling af postoperative smerter. Dette er hovedkonklusionen på en randomiseret og prospektiv undersøgelse publiceret i JAMA i marts. Undersøgelsen blev finansieret af fentanylapparatets fabrikant, som ejes af Johnson & Johnson.

Ifølge førsteforfatteren Eugene Viscusi fra Thomas Jefferson University (Philadelphia, Pennsylvania) kan det nye udstyr lindre postoperative smerter lige så effektivt som en rutinemæssigt anvendt morfinpumpe. Plasteret anvender en lavintensitetjævnstrøm for at flytte fentanyl fra en hydrogelbeholder til huden.

Mellem september 2000 og marts 2001 indgik 636 kirurgiske patienter fra 33 sygehuse i USA i studiet. I alt 320 patienter blev randomiseret til intravenøs morfin, hvor patienten kunne bestemme, hvor mange doser der blev administreret (1 mg bolus, maks. 10 mg i timen). I alt 316 patienter fik fentanylapparatet (40 mikrogram i løbet af ti minutter hver gang patienten aktiverer apparatet med minimum ti minutters interval). Alle patienter fik tillige intravenøse analgetika i de første tre timer efter operationen.

Andelen af patienter, som vurderede deres smertestillende metode som god eller udmærket, var lidt højere blandt patienterne i morfingruppen (77%) end i fentanylgruppen (74%), men forskellen var ikke signifikant. Der var ligeledes ingen forskel i antallet af patienter, der skiftede til andre smertestillende metoder.

»Det elektriske fentanylplaster er en interessant videreudvikling af det traditionelle plaster til transdermal fentanyladministration, der ved postoperativ anvendelse har vist sig at medføre en risiko for respirationsdepression. Da det elektriske fentanylplaster tilsyneladende har en acceptabel risikoprofil, må prisen afgøre, om anvendelsen er at foretrække frem for en programmerbar pumpe«, kommenterer Steen Henneberg fra Operation- og Anæstesienheden, H:S Rigshospitalet.

Viscusi ER, Reynolds L, Chung F et al. Patient-controlled transdermal fentanyl hydrochloride vs intravenous morphine pump for postoperative pain. JAMA 2004;291:1333-41.

Tidlig opsporing reducerer sværhedsgraden af psykotiske episoder

> Arch Gen Psychiatry

Patienter med førstegangs psykotiske episoder kommer hurtigere i behandling, hvis de lever i et område, hvor der udføres et tidligt opsporingsprogram. Når de kommer i behandling, har de lavere symptomscorer end patienter, der ikke er i kontakt med et tidligt opsporingsprogram. Dette er nogle af konklusionerne på en prospektiv undersøgelse publiceret i februar i Archives of General Psychiatry.

Forskere fra Norge, Danmark og USA vurderede effekten af et opsporingsprogram, som bestod af mediekampagner om psykotiske symptomer og behandlinger samt målrettede kampagner til diverse faggrupper, herunder praktiserende læger og skolelærere. Programmet indebar desuden, at alle telefonisk kunne kontakte et opsporingshold for yderligere oplysninger.

Fire optageområder med i alt 665.000 indbyggere deltog i undersøgelsen – tre i Norge samt i Roskilde Amt. Alle patienter, som kom i behandling på grund af en førstegangs psykose (dog ikke organiske eller affektive psykoser) mellem 1997 og 2000, blev tilbudt deltagelse i studiet, og 281 (76%) gav samtykke.

De patienter, som kom fra et af de to optageområder med et tidligt opsporingssystem, havde en signifikant kortere psykotisk episode end de øvrige patienter (5 uger vs. 16 uger). Desuden kunne reduktion af perioden før behandling associeres med bedre kliniske præsentationer både ved indlæggelsen og efter tre måneder.

»Undersøgelsen viser, at det ved en intensiv oplysnings-indsats, rettet mod befolkningen og praktiserende læger og andre relevante professionelle grupper, er muligt at forkorte den periode, hvor unge med førstegangs psykose har ubehandlede psykotiske symptomer. Varigheden af ubehandlet psykose hos førstegangspsykotiske i København og Århus er betydeligt længere, og en tilsvarende oplysningsindsats i Danmark vil derfor være relevant«, kommenterer Merete Nordentoft, H:S Bispebjerg Hospital.

Melle I, Larsen TK, Haahr U et al. Reducing the duration of untreated first-episode psychosis. Arch Gen Psychiatry 2004;61:143-50.

Forfattere fraråder finnålsbiopsi ved mistanke om kolorektal levermetastase

> BMJ

Finnålsbiopsi af levermetastaser ved ukendt primærtumor burde være kontraindikeret, skriver GJ Maddern og kolleger fra Queen Elizabeth Hospital i Woodville, Australia. Ifølge forfatterne er der en 0,4 til 5,1% risiko for, at biopsinålen spreder metastatiske celler til huden eller nærliggende strukturer, når alle typer levertumorer tages i betragtning. For kolorektale levermetastaser er risikoen ifølge den seneste kasuistik 10% (5 ud af 51 tilfælde).

I februar publicerede forfatterne i BMJ en litteraturgennemgang samt en kasuistik om iatrogen spredning af metastatiske coloncancerceller på grund af finnålsbiopsi. Ifølge forfatterne findes der i Medline kun syv artikler med kasuistikker om kolorektalmetastaser forårsaget af finnålsbiopsi med i alt 13 tilfælde.

Forfatterne observerer, at den rapporterede sensitivitet for påvisning af maligne tumorer i lever ved finnålsbiopsi er 90-93%, som svarer til sensitiviteten forbundet med radiologiske undersøgelser.

»I betragtning af risikoen for metastaser på grund af finnålsbiopsi (10%), falsk negativ rate (7-10%) og den lave rate af kirurgisk resektion af benigne tumorer ved mistænkte kolorektale metastaser [1,9%, ifølge forfatterne], bør man derfor undgå finnålsbiopsi, når der er mistanke om kolorektale levermetastaser«, kommenterer forfatterne.

Hvis man ikke på anden vis kan identificere den primære tumor »kan leverlæsionen undersøges via positronemissionsspektroskopi eller laparoskopisk biopsi uden at disse procedurer spreder sygdommen«, konkluderes det.

Thomas Horn fra Patologisk Anatomisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev, kommenterer: »Tallene i ovenstående arbejde er absolut ikke i overensstemmelse med danske opgørelser. Risikoen for udsæd afhænger af biopsiteknik, coaxialteknik og styring af nål osv. og er efter vores erfaring ganske minimal«.

Metcalfe MS, Bridgewater FHG, Mullin EJ et al. Useless and dangerous-fine needle aspiration of hepatic colorectal metastases. BMJ 2004;328:507-8.

Højdosisbehandling med statin reducerer progression af koronarsygdom

> JAMA

Højdosisbehandling med atorvastatin 80 mg dagligt er bedre end behandling med pravastatin 40 mg dagligt med henblik på at reducere progression af koronarsygdomme. Dette er hovedkonklusionen på en dobbeltblindet, randomiseret undersøgelse publiceret i marts i JAMA. Undersøgelsen blev finansieret af Pfizer, som producerer atorvastatin.

»De store undersøgelser, som hidtil har vurderet morbiditet og mortalitet, var placebokontrollerede, og de har derfor givet begrænsede oplysninger om forskellen på de mulige behandlingsstrategier« skriver førsteforfatteren Steven Nissen fra Cleveland Clinic Foundation (Cleveland, Ohio).

I denne undersøgelse fik 654 patienter fra 34 behandlingscentre i USA en af de to beha ndlinger (atorvastatin 80 mg eller pravastatin 40 mg dagligt) fra juli 1999 til september 2001. Ifølge forfatterne valgte de at sammenligne atorvastatinbehandlingen med pravastatatin 40 mg »fordi dette var den højeste godkendte dosering ved studiestart«. Selvom en pravastatindosering på 80 mg senere blev godkendt i USA, valgte forfatterne ikke at »ændre doseringer under en løbende klinisk undersøgelse«.

Det primære endepunkt var ændringen i ateromvolumen målt med intravaskulær ultralydscanning. Efter 18 måneder havde patienterne i atorvastatingruppen en signifikant lavere progression af koronaraterosklerose sammenlignet med patienterne i pravastatingruppen.

Patienterne i atorvastatingruppen havde signifikant større reduktion i LDL-kolesterol end patienter i pravastatingruppen (fra 3,89 mmol/l til hhv. 2.05 mmol/l og 2,85 mmol/l). Reduktionsforskellen i CRP var ligeledes signifikant.

»Undersøgelsen viser for første gang, at aggressiv behandling med statiner synes i stand til at hæmme den koronare ateroskleroses progression i patienter med iskæmisk hjertesygdom«, kommenterer Torsten Toftegård Nielsen fra Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus. »Resultatet, der kan repræsentere starten på en ny æra, bør bekræftes i supplerende undersøgelser, der relaterer den fundne reduktion i aterosklerosens progression til kliniske endepunkter som mortalitet og risiko for myokardieinfarkt«.

Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis. JAMA 2004;291:1071-80.