Kort nyt

Olanzapin fører til bedre behandlingsadhærens hos skizofrenipatienter

> N Engl J Med

I forhold til behandlingsadhærens og effektivitet er olanzapin bedre til behandling af skizofreni end quetiapin, risperidon og ziprasidon (alle atypiske antipsykotika) samt det ældre antipsykotikum perphenazin. Dette konkluderer forskerne bag Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effektiveness (CATIE)-studiet, som blev publiceret i september.

Ifølge førsteforfatteren Jeffrey Lieberman fra Columbia University i New York og kollegaer fra 57 behandlingscentre i USA er evidensen om, at de nyere antipsykotika er mere effektive end de ældre præparater, hverken konsistent eller robust. Den eneste undtagelse er clozapin, hvis anvendelse dog er begrænset på grund af dets bivirkningsprofil.

I alt blev 1.493 skizofrenipatienter randomiseret til olanzapin (7,5-30 mg dagligt), perphenazin (8-32 mg dagligt), quetiapin (200-800 mg dagligt), risperidon (1,5-6 mg dagligt) eller ziprasidon (40-160 mg dagligt).

Efter halvandet år var 74% af patienterne stoppet med deres behandling. Behandlingsadhærens var bedre blandt patienter, der fik olanzapin (64% frafald) end blandt patienter der fik risperidon (74%), perphenazin (75%), ziprasidon (79%) og quetiapin (82%).

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) scoring var lavere blandt patienter, der fik olanzapin. Det ældre præparat, perphenazin, var stort set lige så effektivt som quetiapin, risperidon og ziprasidon.

Olanzapin var associeret til større vægstigning samt højere glykeret hæmoglobinniveauer og kolesteroltal.

David Woldbye, Psykofarmakologisk Laboratorium, Afdeling O, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Liebermans nye omfattende dobbelt-blind studie peger på, at olanzapin udviser bedre behandlingsadhærens og er mere effektivt til behandling af skizofrene end flere af de andre nye antipsykotika. Dette kan være vigtigt som vejledning til, hvilket antipsykotikum man skal starte med ved behandling af skizofrene. Imidlertid kan der ikke ses bort fra stoffets bivirkninger på glukose og lipidmetabolisme, som ikke mindst er et problem for skizofrene, der i forvejen ifølge nye undersøgelser kan have større risiko for hjertedødsfald. Derfor vil fremtidig behandling af skizofrene fortsat være individuel, idet den kliniske effekt af det anvendte antipsykotikum må sammenholdes med evt. bivirkninger hos den enkelte patient.«

Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-23.

Perioperativ betablokade reducerer mortalitet

> Surgery

Betablokkere før, eller både før og efter en kirurgi, reducerer både mortalitet, myokardieinfarkt og myokardieiskæmi ifølge den første metaanalyse, der vurderer effekter af perioperativ betablokade. Studiet blev publiceret i Surgery i august.

Ifølge førsteforfatteren Marcia McGory, fra University of California i Los Angeles, anbefaler flere kilder perioperativ betablokade som prævention mod postoperative hjertekomplikationer. »På trods af disse retningslinjer er det uvist, hvor gavnlig denne behandling er hos lav- og mellemrisiko patienter«, skriver hun.

I denne metaanalyse blev seks kontrollerede og randomiserede studier inkluderet. De omfattede 632 patienter, som gennemgik ikke-kardiale operationer. I alt fik 354 perioperativ betablokade. Behandlingen varierede fra en enkelt dosis atenolol to timer før bedøvelse, til fx. behandling fra syv dage inden og indtil 30 dage efter operationen.

De to største effekter var en reduktion fra 12% til 2% i langtidshjertemortalitet og fra 33% til 15% i myokardieiskæmi. Andre signifikante risikoreduktioner var på langtidsmortalitet uanset årsag, på perioperativ hjertemortalitet og på risiko for myokardieinfarkt. Der var ingen signifikant risikoreduktion på perioperativ mortalitet uanset årsagen.

»Metaanalysen viser en beskyttende effekt af perioperativ betablokade mod både perioperative komplikationer og mortalitet«, konkluderer forfatterne.

Jan Kyst Madsen, Kardiologisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte kommenterer: »Oversigtens resultater er overbevisende og bør påvirke praksis i Danmark, hvor peroperativ betablokade kun anvendes, hvis patienten i forvejen er i behandling, gerne som følge af rekommandationer fra f.eks. Dansk Cardiologisk Selskab«.

McGory ML, Maggard MA, Ko CY. A meta-analysis of perioperative beta blockade. Surgery 2005;138:171-9.

Nyere antidepressiva har samme effektivitet

> Ann Intern Med

Ifølge forfatterne findes der flere studier, der sammenligner nyere antidepressiva med ældre præparater eller placebo, men der mangler evidens fra undersøgelser, der sammenligner de nye præparater med hinanden. Forfatterne sammenlignede derfor den tilgængelige evidens for selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI), bupropion, duloxetin, mirtazapin og venlafaxin. De inkluderede SSRI'ere var citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin og sertralin.

Ud af 894 studier identificerede Richard Hansen og kollegaer fra University of North Carolina, Chapel Hill, 46 kliniske randomiserede undersøgelser, som sammenlignede to andengenerations antidepressiva. 21 studier sammenlignede to SSRIer, og 20 fandt ingen statistisk forskel i effektivitet. Der var heller ingen forskel på hvor hurtig responsen indtræder.

Bivirkningsprofilerne var ligeledes ens undtagen for venlafaxin, som blev associeret med en højere risiko for kvalme og opkastninger.

David Woldbye, Psykofarmakologisk Laboratorium, Afdeling O, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Med forbehold for at flere nyere stoffer ikke var undersøgt grundigt, da få studier foreligger, så tyder resultaterne på, at der ikke er nævneværdig forskel med hensyn til antidepressiv effekt for de forskellige andengenerations antidepressiva. Om der er forskel med hensyn til latenstid for behandlingseffektens indtræden er dog endnu uklart, men undersøgelsen viser i hvert fald ikke klare forskelle mellem præparaterne. Undersøgelsen peger på, at det må være individuelle variationer i bivirkninger ved de enkelte præparater og evt. prisen, som danner grundlag for valget af andengenerations antidepressiva hos depressionspatienter.«

Hansen RA, Gartlehner G, Lohr KN et al. Efficacy and Safety of Second-Generation Antidepressants in the Treatment of Major Depressive Disorder. Ann Intern Med 2005;143:415-26.
Endoskopisk fjernelse af fastsiddende mønter fra øsofagus kan afvente 16 timers observation

> Pediatrics

Endoskopisk fjernelse af mønter, som sidder fast i øsofagus, kan foretages efter en observationsperiode på mellem 8 og 16 timer, fremgår det af et studie publiceret i september-nummeret i Pediatrics. Ifølge forfatterne drejer det sig om den første randomiserede undersøgelse, der sammenligner hurtig endoskopisk fjernelse af mønter versus fjernelse efter at spontan passage ned i ventriklen ikke er sket efter en observationsperiode på 16 timer.

Mark Waltzman fra Children's Hospital Boston i Massachusetts, randomiserede 60 børn til en af de to nævnte behandlingsstrategier. Patienterne var under 21 år, havde en røntgenverificeret mønt i øsofagus og var asymptomatiske, da de ankom til skadestuen.

Børnene, som blev randomiseret til observation, fik taget et røntgenbillede cirka 16 timer efter det første røntgenbillede. 77% af dem (23 børn) fik mønterne fjernet endoskopisk efter det andet røntgenbillede. Cirka det samme antal børn, som blev randomiseret til øjeblikkelig endoskopisk fjernelse, blev faktisk opereret (21 børn eller 70%) - spontan passage var stort set lige hyppig i begge grupper, men hyppigere blandt drenge, ældre børn, og når mønten sad i den distale tredjedel af øsofagus. Indlæggelsestiden var længere i observationsgruppen (19 vs. 11 timer). Der var ingen komplikationer i grupperne.

Karsten Hjelt, Børneafdeling L, Amtssygehuset i Glostrup, kommenterer: »Resultaterne støtter den procedure, som de fleste børneafdelinger (i samarbejde med øre-, næse-, hals- samt thoraxkirurgisk afdelinger) følger i Danmark. Ukomplicerede, asymptomatiske tilfælde ses an til næste dag, hvorefter der tages stilling til fjernelse efter ny røntgenvurdering. I artiklen faster børnene. Fortsat tilladelse til indtagelse af flydende ville måske have fremmet spontan passage yderligere. Årsagen til at hyppigheden af spontan passage var ens i de to grupper er formentlig, at der var en ikke ubetydelig forsinkelse på den kirurgiske fjernelse i den »aktive« gruppe. Tiden til spontan passage efter randomiseringen var derfor stort set ens i grupperne.

Waltzman ML, Baskin M, Wypij D et al. A Randomized Clinical Trial of the Management of Esophageal Coins in Children. Pediatrics 2005;116:614-9.