Skip to main content

Kort nyt

Redigeret af læge Claudio Csillag, claudio@dadlnet.dk

9. nov. 2005
6 min.

Levofloxacin forebygger infektion hos kemoterapipatienter

> N Engl J Med

Den hyppigste årsag til komplikationer og død blandt hæmatologiske cancerpatienter er infektioner på baggrund af kemoterapiinduceret neutropeni, og der foreligger meget få velgennemførte kontrollerede undersøgelser af forebyggelse af disse komplikationer.

I et nyligt publiceret studie i NEJM, fra september 2005, fandt Gianpaolo Bucaneva og kollegaer fra flere centre i Italien, at forebyggende behandling med fluoquinolonet levofloxacin var effektivt til forebyggelse af feberepisoder og infektioner hos patienter med akut leukæmi, solide tumorer og lymfomer med kemoterapiinduceret langvarig neutropeni.

Deltagere med forventet langvarig neutropeni <1.000 neutrofile/ml) blev randomiseret til enten behandling med 500 mg levofloxacin dagligt (384 patienter) eller placebo (376 patienter) fra start af kemoterapi, indtil neutropenien var overstået. De blev stratificeret på baggrund af center og underliggende sygdomme. Ved temperaturstigning til over 38-38,5°C, mindst to gange inden for 12 timer, blev relevante bakteriologiske undersøgelser udført. Under neutropenien forekom feber hos 65% af patienterne i levofloxacin-behandling mod 85% i placebogruppen (RR 0,76, absolut forskel -20%). Levofloxacin-behandling medførte færre dokumenterede infektioner (-17%), bakteriæmier (-16%) og gramnegative bakteriæmier (-7%). Mortalitet og tolerabilitet var ens i de to grupper. Effekten af levofloxacin var den samme i de tre cancergrupper.

Johan Lanng Nielsen, Hæmatologisk Afdeling, Århus Sygehus, kommenterer: »Profylaktisk behandling med levofloxacin nedsætter morbiditetten, men ikke mortaliteten ved neutropenibetinget feber efter kemoterapi. I Danmark er der traditionelt tilbageholdenhed med profylaktisk antibiotisk behandling på grund af selektionstrykket på den mikrobielle baggrundsflora i behandlingsafsnittene med risiko for gennembrud af infektioner med resistente bakterier«.

Bucaneva G, Micozzi A, meichei F et al. Levofloxacin to prevent bacterial infection in patients with cancer and neutropenia. NEJM 2005;353:977-87.

Endoskopisk ultralyd med finnålsbiopsi fører til bedre stadieinddeling af lungecancer

> JAMA

Usikker præoperativ stadieinddeling af lungecancer kan medføre uforholdsmæssigt mange unødvendige torakotomier. I et nyligt publiceret studie i JAMA, fra august 2005, fandt Jouke Annema og kolleger fra centre i Holland, at endoskopisk ultralydsscanning med finnålsbiopsi (EUS-FNA) som supplement til media-stinoskopi, signifikant forbedrede den præoperative diagnostik af ikke-småcellet lungecancer.

I dette prospektive, ikke-randomiserede studie, indgik 107 konsekutive patienter med en potentielt operabel ikke-småcellet lungecancer. Alle patienter fik foretaget præoperativ stadieinddeling med mediastinoskopi, og supplerende EUS-FNA blev foretaget som en yderligere test til vurdering af stadieinddelingen. Patienterne fik foretaget torakotomi (n=80), hvis mediastinoskopien var negativ. Den kirurgisk-patologiske stadieinddeling blev sammenlignet med præoperative fund, og effekten af den kombinerede diagnostik blev vurderet. Kombinationen af media-stinoskopi og EUS-FNA identificerede signifikant flere patienter med tumorinvasion (T4) eller lymfeknudemetastaser (N2/N3) (36%) sammenlignet med mediastinoskopi alene (20%) eller EUS-FNA alene (28%). Dette betyder at 16% af torakotomierne kunne have været undgået ved at kombinere de to undersøgelsesmetoder. Men 2% af EUS-FNA var falsk positive. En begrænsning i studiet var, at kun ét center med højt specialiserede klinikere forestod EUS-FNA.

Daniel A. Steinbrüchel, Thoraxkirurgisk Klinik, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Mediastinosko-pien, som EUS-FNA måles op imod, udføres på fem perifere henvisende afdelinger, mens EUS-FNA udføres på et dedikeret højt specialiseret center. Det går rent metodologisk ikke. Det er at sammenligne det middelmodige med det bedste man har, ikke metodemæssigt, men rent ekspertisemæssigt. Vi har haft den samme diskussion i Danmark i flere år, hvor kvaliteten af mediastinoskopierne gør den afgørende forskel, ikke om der lægges en ekstra undersøgelse til.

Det er yderst tankevækkende og kritisabelt, at EUS-FNA påviser 2% falsk positive fund. Det betyder at 2% af patienterne ikke opereres, fordi man præ-operativt fejlagtig tror, at de ikke kan opereres radikalt.

Artiklens videnskabelige værdi er langtfra sufficient nok til at kunne anbefale en generel ændring af de nuværende rutiner i Danmark«.

Annema JT, Versteegh MI, Veseliç M et al. Endoscopic ultrasound added to mediastinoscopy for preoperative staging of patients with lung cancer. JAMA 2005;294:931-6.

Tidlig invasiv strategi, ved akut koronarsyndrom uden ST-elevation, er ikke bedre end selektiv invasiv strategi

> N Engl J Med

Nuværende guidelines, ved akut koronarsyndrom (AKS) uden ST-segment-elevation med forhøjet T-troponin-niveau, anbefaler tidlig invasiv strategi med koronar angiografi og eventuel perkutan koronar intervention. Men effekten af selektiv invasiv strategi er tidlig strategi ligeværdig, ifølge Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS)-studiet publiceret i september i New England Journal of Medicine.

Robbert de Winter og kollegaer fra 42 centre i Holland randomiserede 604 patienter til tidlig invasiv strategi inden for 24-48 timer og 596 patienter til selektiv invasiv strategi. Alle blev behandlet med acetylsalicylsyre, enoxaparin og clopidogrel, og alle interventionsprocedurer blev forudgået af abciximab-infusion. Desuden anbefaledes statinbehandling. Primært endepunkt var død af alle årsager, nyt myokardieinfarkt eller genindlæggelse for angina inden for et år.

Hjertekateterisation blev udført i den initiale hospitalsfase hos 98% af patienterne i den tidlige interventionsgruppe og hos 53% af patienterne i den selektive strategigruppe, og hos 99% og 67%, respektive, inden for et år. Revaskularisering inden for første år blev foretaget hos 79% i den tidlige gruppe og 54% i den selektive gruppe. Etårs kumulative event rate var 23% i tidliggruppen og 21% i selektivgruppen. Et-års mortalitet var 2,5% i begge grupper. Den kumulative risiko for nyt AMI inden for et år efter randomisering var signifikant højere blandt de tidligt kateteriserede patienter (15% vs. 10%), mens genindlæggelser forekom mindre hyppigt.

Peter Riis Hansen, Kardiologisk Afdeling P, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Resultatet af ICTUS tyder på, at ved non-ST-elevations-AKS kan en selektiv/klinisk drevet invasiv strategi evt. være konkurrencedygtig med tidlig invasiv behandling. Det er dog i klar modstrid med den akkumulerede evidens på området, og det skal understreges, at der i ICTUS kun er tale om 1-års-resultater. I modsætning hertil viste f.eks. en netop publiceret 5-års-opfølgning fra den større britiske RITA-3-undersøgelse, markant nedsat risiko for død eller nyt AMI ved tidlig invasiv behandling, specielt i højrisikogrupper. ICTUS giver derfor ikke anledning til ændring af retningslinjerne. Selvom det for enhver behandling gælder, at, samme sko ikke passer til alle` er tidlig invasiv behandling, understøttet af moderne antitrombotisk terapi, statin mv., fortsat den gyldne standard ved non-ST-e levations-AKS«.

de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095-104.

S-prolactin hjælper til at identificere epileptiske anfald

> Neurology

Serumprolactin er en værdifuld parameter for differentiering mellem epileptiske anfald og psykogeniske ikke-epileptiske anfald blandt voksne og ældre børn, konkluderer en rapport fra American Academy of Neurology, som blev publiceret i september i Neurology.

På trods af anvendelsen af nyere teknikker, herunder videoelektroencefalografi, kan serumprolactin ofte være nyttig i klinikken. »Men sensitiviteten og specificiteten er ikke fastlagt«, skriver forfatteren David Chen fra University of California i Palo Alto.

Ud af 41 udvalgte artikler blev ti inkluderet i analyserne. Efter at artiklernes data blev poolet, konkluderede forfatterne, at serumprolactin, udtaget 10 til 20 minutter efter anfaldet, kan differentiere generaliserede tonisk-kloniske eller komplekse partielle anfald fra psykogeniske anfald med en specificitet på 96% og en sensitivitet på hhv. 60 og 46%.

Serumprolactin kan ikke differentiere epileptiske anfald fra synkoper, og der mangler evidens for status af epilepticus, neonatale krampeanfald og repetitive anfald. Forfatterne observerer, at kun et studie har class I-evidens (fra store, randomiserede studier) med en guldstandard som reference, mens de fleste af de andre studier havde class II-evidens (dvs. stammer fra mindre, prospektive eller retrospektive undersøgelser).

Peter Wolff, Neurologisk Afdeling, HS: Rigshospitalet, kommenterer: »Oversigten, der også inkluderer en dansk publikation, bekræfter den i Danmark mest brugte fremgangsmåde, at bygge differentialdiagnosen af epileptiske og psykogene non-epileptiske anfald frem for alt på anfaldsobservation, eventuelt i form af video-EEG, og bruge serumprolactin i enkelte veldefinerede tilfælde som en brugbar supplerende informationskilde«.

Chen DK, So YT, Fisher RS. Use of serum prolactin in diagnosing epileptic seizures. Neurology 2005;65:668-75.