Kort nyt

Letrozol efter tamoxifen forlænger perioden uden brystkræftrecidiv

> N Engl J Med

Ifølge en ny undersøgelse øger behandling med letrozol, som hæmmer østrogenproduktionen, overlevelsen signifikant hos kvinder, som tidligere blev behandlet med tamoxifen på grund af østrogenafhængig brystkræft. Denne effekt var så markant, at undersøgelsen blev afbrudt før tiden, og de foreløbige resultater blev publiceret online i oktober i New England Journal of Medicine, som også publicerede dem i novembernummeret af tidsskriftets trykte udgave.

Den dobbeltblindede, randomiserede undersøgelse omfattede 5.187 kvinder, som i gennemsnit blev fulgt i 2,4 år. Alle var tidligere blevet behandlet med tamoxifen i fem år.

Ved den første foreløbige analyse fandt data- og sikkerhedsovervågningskomitéen 132 tilfælde af metastaser eller af en ny primær kontralateral tumor i placebogruppen, mens der i letrozolgruppen var 75 tilfælde. Placebogruppen havde også flere dødsfald: 42 mod 31 i letrozolgruppen.

Hedeture, artrit, artralgi og myalgi var hyppigst blandt kvinder i letrozolgruppen, mens vaginalblødninger var mindre hyppige.

»Den uafhængige data- og sikkerhedsovervågningskomité anbefalede undersøgelsen afsluttet og øjeblikkelig meddelelse af resultaterne til deltagerne«, skriver førsteforfatteren Paul E. Goss fra Princess Margaret Hospital (Toronto, Canada).

På baggrund af resultaterne konkluderer forfatterne: »Man bør overveje behandlingen med letrozol til postmenopausale kvinder med hormon-receptor-positive tumorer, som har været behandlet i ca. fem år med tamoxifen«.

I en leder af John Bryant understreges det imidlertid, at der ikke foreligger data vedrørende langtidsbivirkninger og overlevelsesfordel af letrozol.

Goss PE, Ingle JN, Martino S et al. A Randomized Trial of Letrozole in Post-menopausal Women after Five Years of Tamoxifen Therapy for Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med 2003;349 (online på www.nejm.org/early_release).

Gravide med diabetes har større risiko for malformationer

> Heart

Gravide med forudgående diabetes mellitus har en femdobbelt risiko for at føde børn med kardiovaskulære malformationer ifølge et studie publiceret i Heart.

Kardiovaskulære malformationer udgør den hyppigste gruppe af medfødte defekter, med en hyppighed på 6-8 pr. 1.000 levendefødte. I de fleste tilfælde er årsagen ukendt. Det er velkendt, at maternel diabetes har teratogene effekter på det kardiovaskulære system, og tidligere studier har rapporteret risici for malformationer på mellem 1,7 og 4,0%. Der er dog ikke tidligere lavet prospektive studier baseret på levendefødte børn af diabetiske mødre, som har belyst dette emne.

Forfatterne fra Department of Paediatric Cardiology, Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne, undersøgte i perioden 1. januar 1995 til 31. december 2000 alle levendefødte børn med kardiovaskulære malformationer, født af mødre med kendt diabetes forud for graviditeten. Resultaterne blev sammenlignet med alle levendefødte børn med kardiovaskulære malformationer født af ikkediabetiske mødre, som findes registreret i en regional pædiatrisk kardiologisk database. Herudover indhentede forfatterne data vedrørende fødselsraten for regionen.

Der blev i undersøgelsesperioden født 192.618 levende børn, heraf 192.009 af ikkediabetiske mødre. Blandt disse blev 1.417 børn født med kardiovaskulære malformationer, diagnosticeret før 12-måneders-alderen (7,4 pr. 1.000). Blandt 609 levendefødte børn født af diabetiske mødre, fandt man 22 med kardiovaskulære malformationer diagnosticeret før 12-måneders-alderen (36 pr. 1.000).

Professor Henning Beck-Nielsen fra Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Den samlede risiko for malformationer i diabetiske graviditeter i Danmark er 1,7 gange højere end i baggrundsbefolk-ningen (heraf op mod halvdelen kardiovaskulære) og ligger således lavere. Denne risiko kan minimeres ved centralisering af behandling, hvorfor Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 1994 stadig er aktuelle.«

Resultaterne støtter eksisterende engelske anbefalinger, at alle gravide kvinder med diabetes bør tilbydes føtal ekkokardiografi.

»Med hensyn til føtal ekkokardiografi er der ingen retningslinjer i Danmark, men specielt hos diabetiske mødre med dårlig metabolisk kontrol (HbA1c > 9%) på konceptionstidspunktet bør denne undersøgelse udføres«, konkluderer Henning Beck-Nielsen.

Wren C, Birrell G, Hawthorne G. Cardiovascular malformations in infants of diabetic mothers. Heart 2003;89:1217-20.

Profylaktiske antibiotika kan reducere mortaliteten på intensivafdelinger

> Lancet

Både mortalitet og kolonisation af resistente bakterier kan reduceres ved profylaktisk brug af antibiotika hos patienter, som er indlagt på intensivafdelinger (ITA) ifølge en undersøgelse publiceret i september i Lancet.

Evert de Jonge fra University of Amsterdam, og kollegaer, undersøgte hvorvidt den selektive dekontaminering af fordøjelseskanalen (SDD) kunne påvirke det kliniske forløb. SDD har været undersøgt siden 1980'erne og idéen er at forebygge kolonisation af bakterier fra fordøjelseskanalen til bl.a. luftvejene. Ifølge de Jonge har tre metaanalyser hver for sig konkluderet, at SDD med topiske og systemiske antibiotika reducerer mortaliteten hos ITA-patienter. »Men man har sat spørgsmålstegn ved de publicerede studier,« skriver de Jonge. »SDD's effekt på mortaliteten og på antibiotisk resistens er stadig kontroversiel.«

Forskerne gennemførte derfor et prospektivt randomiseret studie med 934 patienter indlagt på ITA. Ca. halvdelen fik den sædvanlige behandling, mens den anden halvdel blev sat i SDD-behandling, som i dette studie bestod af systemiske og topiske antibiotika. Topiske antibiotika blev appliceret på eksempelvis mundhulens slimhinder og huden omkring trakeostomier. Dyrkning og resistensbestemmelse blev udført ved indlæggelsen, én gang ugentligt under indlæggelsen samt en uge efter udskrivelsen.

Mortaliteten hos SDD-patienter (15%) var lavere end hos kontrolpatienter (23%). Kolonisation med gramnegative bakterier, som er resistente over for en række antibiotika, skete i 16% af SDD-patienterne, mens 26% af kontrolpatienterne blev koloniseret med resistente bakterier.

På baggrund af disse resultater skriver forskerne: »Vi anbefaler anvendelsen af SDD til alle patienter, som forventes at skulle være i respirator i mindst to dage eller indlagt på ITA i mindst tre dage«.

»Det er overraskende, at udgifterne til antibiotika var mindre til de dekontaminerede patienter«, kommenterer Niels Høiby, fra klinisk mikrobiologisk afdeling, Rigshospitalet. »På den baggrund skulle selv de mest budgetorienterede kunne overtales til nu at tillade dekontamination på danske intensive afdelinger.«

de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care. Lancet 2003;362:1011-6.

Kombineret førstetrimesterscreening for Downs syndrom har større sensitivitet

> N Engl J Med

Et kombineret tiltag for prænatal screening af kromosom 21-trisomi i graviditetens første trimester kan detektere 79% af Downs syndro m-tilfældene for en falsk positiv risiko på 5%. Den samme strategi kan detektere 91% af kromosom 18-trisomi-tilfældene, med en risiko for et falsk positivt resultat på kun 2%. Dette er nogle af konklusionerne i en undersøgelse med 8.514 gravide fordelt på 12 centre.

Ronald Wapner fra Drexel University College of Medicine (Philadelphia, Pennsylvania) og kolleger undersøgte effektiviteten af en kombineret screeningsstrategi baseret på kvindens alder, serologiske markører (frit humant b-chorio-gonadotropin og pregnancy-associated plasmaprotein A) samt nakkefoldsscanning. Alle gravide kvinder blev undersøgt mellem den 74. og den 97. svangerskabsdag. »Gruppen af screenede kvinder havde en overvægt af ældre gravide over 35 år, hvilket også afspejlede sig i det store antal (61) tilfælde af Downs syndrom. Hos de ældre gravide var detektionsraten 90% for Downs syndrom med en falsk positiv rate på 15%«, kommenterer Karen Brøndum-Nielsen fra Kromosomlaboratoriet, John F. Kennedy Instituttet i Glostrup. Desuden kunne 100% af fostrene med kromosom 18-trisomi identificeres.

Forfatterne konkluderer, at metoden er »præcis og effektiv til anvendelse i klinisk praksis. Udbyttet af metoden er godt i forhold til screening i andet trimester«.

I en ledsagende leder skriver Michael Mennuti fra University of Pennsylvania (Philadelphia) dog, at pålideligheden af førstetrimesterscreening afhænger af kvalitetskontrol ikke blot af de biokemiske markører, men også af nakkefoldsscanningen, og at førstetrimesterscreening ikke bør implementeres i klinisk praksis, før der foreligger de nødvendige retningslinjer. »Samtidig påpeger lederen, at gravide kvinders valg synes at blive mere kompliceret med stigende antal testmuligheder«, skriver Karen Brøndum-Nielsen.

Wapner R, Thom E, Simpson JL et al. First-Trimester Screening for Trisomies 21 and 18. N Engl J Med 2003;349:1405-13.