Kort nyt

Lav-dosis AK-behandling forebygger ikke nye tromboser> N Eng J Med

Det kan ikke betale sig at give lavere doser af warfarin til pa-tienter som har haft en dyb venøs trombose (DVT) med henblik på at reducere tromboserisikoen. Ifølge en undersøgelse publiceret i New England Journal of Medicine, giver lavere warfarindoser dårligere beskyttelse imod tromboser uden at nedsætte risikoen for blødning.

Clive Kearon fra McMaster University, i Hamilton (Ontario, Canada) gennemførte et dobbeltblindt og rando-miseret studie med 738 patienter. Alle havde en tidligere DVT-anamnese.

Halvdelen blev behandlet med konventionelle warfarin-doser, dvs. kontrolleret med INR (International Normalized Ratio) på terapeutisk niveau mellem 2,0 og 3,0. Den anden halvdel blev ligeledes behandlet med warfarin, men deres INR skulle ligge lavere – i intervallet mellem 1,5 og 1,9.

Patienterne blev i gennemsnit fulgt i 2,4 år. Seksten patienter fra lavdosis terapi-gruppen fik en ny DVT i dette tidsrum, mens dette kun skete for seks af patienterne, der blev behandlet med konventionelle doser. Dette svarer til henholdsvis 1,9 tilfælde pr. 100 personår og 0,7 tilfælde pr. 100 personår. »Warfarinbehandling i konventionelle doser er således mere effektiv end behandling med lavere doser med henblik på langtidsforebyggelse af tilbagevendende DVT’er«, skriver forskere. Desuden fandt forskerne, at deres hypotese om, at en behandling med lavere doser af warfarin ville formindske risikoen for blødninger (og samtidig fortsat beskytte mod udvikling af DVT), ikke kunne bekræftes. Der var ingen statistisk forskel i antallet af væsentlige blødninger i grupperne. »Lav-dosis warfarinregime reducerer således ikke risikoen for klinisk betydningsfulde blødninger«, konkluderer forskerne.

Harry Büller, University of Amsterdam, skriver i en leder i det samme nummer af NEJM at »det ser ud, som om debatten om doseringen af warfarin nu er afgjort«.

Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ et al. Comparison of Low-Intensity Warfarin Therapy with Conventional-Intensity Warfarin Therapy for Long-Term Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2003;349:631-9.

Borreliose med facialisparese giver ingen kognitive følger hos børn

> Pediatrics

Børn, der udvikler facialisparese i forbindelse med borreliose, har ingen senere følger i intellektuelle funktioner, uanset om de er blevet behandlet med orale eller intravenøse antibiotika. Dette er hovedkonklusionen af et studie ledet af Marietta Vázquez, Yale University School of Medicine i New Haven (Connecticut, USA), som er ble-vet publiceret i augustnummeret af Pediatrics.

Baggrunden for undersøgelsen er, at der tidligere har været beskrevet kognitive tab hos voksne som følge af borreliose. Det er desuden kendt, at lumbalpunkur hos børn med borreliose tit viser ændringer som bl.a. øget celletal, øget proteinkoncentration og intratekal antistofproduktion. »Ingen undersøgelse havde tidligere specifikt vurderet de sene følger hos børn med facialisparese på grund af borreliose«, skrev Vázquez. Facialisparese anses som det hyppigste neurologiske udfald hos børn med borreliose, og ifølge Flemming Skovby fra Klinisk Genetisk Afdeling, Rigshospitalet, er borreliose en af de hyppigste årsager til facialisparese hos børn.

Forskerne identificerede 43 børn i delstaten Connecticut, der fik diagnosticeret borreliose mellem 1984 og 1998. For hver patient blev der som kontrol udvalgt to børn på samme alder uden borreliose. Alle børnene og deres forældre svarede efterfølgende på et struktureret interview om symptomer og evner til at udføre dagligdags aktiviteter (eksempelvis motion og indlæringsevne) fra den dag, diagnosen blev stillet (og et tilsvarende tidsinterval blev anvendt blandt kontrolbørnene). Børnene med borreliose blev desuden vurderet med en række neuropsykologiske test, og endeligt blev deres journaler gennemgået. Der var ingen forskel på hyppigheden af problemer i dagligdags aktiviteter grupperne imellem. Tyve pa-tienter gik med til at blive vurderet med neuropsykologiske test. Alle nåede scorer enten på gennemsnit eller over gennemsnit for IK, hukommelse, indlæring, koncentration, regning, læsning, stavning og motoriske funktioner. »Selv om prognosen er god, er neuroborreliose stadig anmeldelsespligtig«, observerer Flemming Skovby.

Vazquez M, Sparrow SS, Shapiro ED. Long-Term Neuropsychologic and Health Outcomes of Children With Facial Nerve Palsy Attributable to Lyme Disease. Pediatrics 2003;112:e93-7.

Hypoglykæmi korreleres med større risiko for sepsis
> Arch Intern Med

Op mod 5% af de ældre indlagte patienter udvikler hypoglyk-æmi, uanset om patienterne er diabetikere eller ej, og denne hypoglykæmi kan korreleres til en tidobbelt øget risiko for udvikling af sepsis, ifølge en artikel publiceret i august i Archives of Internal Medicine.

»Hypoglykæmi var et almindeligt fund hos ældre indlagte patienter«, skriver hovedforfatteren Nadya Kagansky, Harzfeld Medical Center (Gedera, Israel). »Mortaliteten under indlæggelse og tre måneder efter udskrivelsen var to gange større blandt patienter, der havde haft hypoglykæmi (versus patienter uden hypoglykæmi)«.

Undersøgelsen er baseret på data indsamlet fra august 2000 til juli 2001 over alle indlagte patienter på en geriatrisk og en internmedicinsk afdeling. Patienterne var alle mindst 70 år gamle. Forskere gennemgik retrospektivt patienternes journaler og laboratorieundersøgelser, som var elektronisk tilgængelige. Ud af 5.404 patienter, fik 281 (5%) mindst en gang konstateret en serumglukoseværdi på under 3,3 mmol/l.

»Kontrolgruppen er udvalgt blandt patienter over 70 år, som var indlagt i samme periode, men af Tabel 1 [i aktiklen] fremgår det, at den såkaldte hypoglykæmigruppe signifikant hyppigere var indlagt med sepsis, og i den gruppe havde Nflere maligne lidelser, flere kronisk nyresvigt og flere var demente«, kommenterer Kirsten Damgaard Pedersen, fra Geriatrisk Afdeling B, Amtssygehuset i Glostrup. »Desuden fremgår det af artiklen, at forud for indlæggelsen var flere i studiepopulationen sengebundne og lå lavere i albumin«.

Forskerne kunne ikke påvise, at hypoglykæmi var en uafhængig prædiktor for mortalitet. »Dette antyder, at hypo- glykæmi er en markør for et dårligt helbred, uden at det har en direkte effekt på overlevelsen«, skriver de. »Hyppig blodprøvetagning hos ældre med henblik på at identificere asymptomatisk hypoglykæmi synes således at kunne være en nyttig prognoseindikator«.

»Studiepopulationen er en gruppe svært syge underernærede patienter i metabolisk ubalance, som på et tidspunkt – hvornår i indlæggelsesforløbet vides ikke – har fået målt en serumglukose på < 3,3 mmol/l«, tilføjer Kirsten Damgaard Pedersen, som konkluderer, at »ud fra denne undersøgelse kan man ikke anbefale at anvende hypoglykæmi som prognostisk faktor for død under indlæggelse hos mennesker over 70 år«.

Kagansky N, Levy S, Rimon E et al. Hypoglycemia as a Predictor of Mortality in Hospitalized Elderly Patients. Arch Intern Med 2003;163:1825-9.

Spørgeskema hjælper til at identificere migræne

> Neurology

Et kort spørgeskema kan hjælpe de alment praktiserende læger med at identificere migrænepatienter ifølge en artikel publiceret i augustnummeret af Neurology. Spørgsmål vedrørende funktionstab, kvalme og fotofobi var således tilsammen nok til at identificere migrænepatienter.

Baggrunden for undersøgelsen er, at kun op mod halvdelen af de patienter, der lider af migræne, får stillet diagnosen. Målet var derfor at vurdere, hvorvidt et nemt screeningsinstrument kan benyttes i almen praksis blandt patienter, som lider af hovedpine. Undersøgelsen finansieredes af Pfizer.

I alt 563 patienter, der søgte en praktiserende læge af forskellige grunde, og som havde haft hovedpine mindst to gange i de sidste tre måneder, blev inddraget i studiet. Alle besvarede spørgeskemaet og blev derefter henvist til en uafhængig neurologisk vurdering.

Skemaet havde en sensibilitet på 81% og en specificitet på 75%. Ifølge hovedforfatteren Richard Lipton fra Albert Einstein College of Medicine i New York, er spørgeskemaet lige så pålideligt som andre screeningsprocedurer, som f.eks. PSA-måling for prostatacancer eller cervixcytologisk undersøgelse for livmoderhalskræft.

Gudrun Boysen, Neurologisk Afdeling N, H:S Bispebjerg Hospital, observerer dog, at »hverken sensibilitet eller specificitet var høje nok«. Hun tilføjer, at »functional impairment var et af de tre spørgsmål i skemaet. Ved grundig gennemgang viste det sig, at det skulle forstås som mindst en sygedag inden for de sidste tre måneder«.

»Det er godt at gøre opmærksom på diagnosen migræne. Skemaet kan dog ikke stå alene, en neurologisk undersøgelse kræves også«, Konkluderer hun.

Lipton RB, Dodick D, Sadovsky R et al. A self-administered screener for migraine in primary care. Neurology 2003;61:375-82.