Kort nyt

Antifibrinolytikaet aprotinin øger risiko for hjerte- og nyreskader

> N Engl J Med

Proteinasehæmmeren aprotinin, som anvendes i forbindelse med kirurgiske indgreb med henblik på at undgå større blødninger, øger risikoen for nyreinsufficiens, hjerteinsufficiens og myokardieinfarkt samt apopleksi og encefalopati - i hvert fald når indgrebet er revaskularisering efter myokardieinfarkt. Dette konkluderer en prospektiv, ikkeindustrisponsoreret undersøgelse publiceret i januar i New England Journal of Medicine.

Normalt bliver STEMI (ST-elevations-myokardieinfarkt)-patienter behandlet med fibrinolytika og trombocytfunktionshæmmende præparater. Men hvis et kirurgisk indgreb bliver planlagt, undlader man at anvende fibrinolytika for at undgå større blødninger - og patienterne får ofte antifibrinolytika som aprotinin eller tranexamsyre. »Den ki-rurgiske behandling kombineret med antifibrinolytika blandt patienter med STEMI kontrasterer skarpt med den medicinske behandling baseret på fibrinolytika«, skriver Dennis Mangano fra Ischemia Research and Education Foundation (IREF) i San Bruno, California.

Ifølge forfatterne fra IREF, som er en samarbejdsgruppe med 160 behandlingscentre i 23 lande, er der aldrig blevet foretaget uafhængige, store undersøgelser vedrørende sikkerheden af antifibrinolytika, som anvendes i forbindelse med den kirurgiske behandling af patienter med STEMI.

I dette observationelle studie blev cirka 4.400 patienter i Nord- og Sydamerika, Europa og Asien revaskulariseret efter et STEMI, hvoraf 1.300 fik aprotinin, 800 fik tranexamsyre og 900 fik aminocapronsyre, mens 1.400 ikke fik antifbrinolytika.

Hverken tranexam- eller aminocapronsyre var relateret til en øget risiko for nyre-, hjerte- eller cerebralskader. Derimod blev aprotinin relateret til en dosisafhængig fordobling til tredobling af risikoen for dialysekrævende nyreinsufficiens (odds ratio 2,3 til 2,6); en 55% større risiko for myokardieinfarkt eller hjerteinsufficiens; og en 181% øgning i risikoen for apopleksi eller encefalopati.

Jørn Dalsgaard Nielsen, Klinisk Biokemisk Afde-ling, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Un-dersøgelsen bekræfter den transfusionsbesparende effekt af antifibrinolytiske midler ved hjertekirurgi, men viser i modsætning til en nylig metaanalyse af 35 randomiserede studier af aprotinin versus placebo ved koronar bypassoperation, at anvendelse af aprotinin, øger risikoen for reno-, kardio- og cerebrovaskulære komplikationer. De modstridende resultater styrker ønsket om en stor randomiseret undersøgelse til sammenligning af effekt og sikkerhed ved anvendelse af aprotinin og tranexamsyre som transfusionsbesparende midler«.

Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C et al. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 2006;354:353-65.

Ny billedteknik fanger ørets hårceller i bevægelse

> Proc Natl Acad Sci USA

Forskere fra Karolinska Institutet i Stockholm, har udviklet en metode, der for første gang viser bevægelser af kokleas hårceller. Hårcellernes cilier bevæger sigså lidt som 10 nanometer flere hundrede gange i sekundet. Metoden og billeder blev publiceret i januar i Proceedings of the National Academy of Sciences.

Forskerne brugte kokleaceller, som blev fjernet fra marsvin, og stimulerede dem med forskellige lydbølger. Ved hjælp af en hurtig konfokal billedteknik konstaterede de, at cilier fra hårceller i koklea bevæger sig efter interaktioner med den væske, som er i kontakt med hårcellerne. De konstaterede desuden, at bevægelserne er endnu mindre i omfang end tidligere antaget.

Therese Ovesen, Øre- næse- og halsafddeling, Århus Sygehus, kommenterer: »Et elegant og unikt studie, skønt noget fjernt fra daglig praksis. Men det er et godt eksempel på, at den eksperimentelle forskning åbner det ellers så utilgængelige indre øre og giver os ny indsigt og forståelse - en viden, der givet vil få kliniske konsekvenser med tiden«.

Fridberger A, Tomo I, Ulfendahl M et al. Imaging hair cell transduction at the speed of sound: Dynamic behavior of mammalian stereocilia. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103:1918-23.

Behandling beskytter mod depressionsrecidiv hos gravide ...

> JAMA

Gravide kvinder, som tidligere har haft en depression, har en fem gange større risiko for recidiv i graviditeten, hvis de stopper den antidepressive behandling, konkluderer et observationelt studie publiceret i februar i JAMA.

Lee Cohen fra Massachusetts General Hospital i Boston, og kollegaer fra tre centre specialiseret i behandling af depression blandt gravide, fulgte prospektivt 201 kvinder. Alle havde tidligere haft depression og var under 16 uger henne i graviditeten. Ingen havde haft depressive symptomer i en periode på mindst tre måneder efter den sidste menstruation. Ved studiestart var alle i antidepressiv behandling (fortrinsvis fluoxetin, sertralin, paroxetin, citalopram og venlafaxin). Patienterne blev vurderet for depression én gang om måneden. Abort (18 kvinder) og andre årsager medførte, at 54 kvinder udgik af studiet.

Ud af de 147 kvinder, som var tilbage i undersøgelsen, valgte 82 at fortsætte med behandlingen, mens 65 kvinder stoppede den. Recidivraten var signifikant højere hos de ikkebehandlede kvinder (68 vs. 26%; hazard ratio 5.0). Der var ingen signifikante associationer til etnicitet, uddannelsesniveau eller samlever. Ifølge forfatterne har der tidligere eksisteret en formodning om, at graviditet medfører en beskyttende effekt mod depression, således at behandling ikke var nødvendig.

Lars Vedel Kessing, Psykiatrisk Klinik O, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Der er to væsentlige nye fund ved studiet: Der er en betydelig risiko for udvikling af depression under graviditet hos kvinder med kendt tilbagevendende depression, og seponering af antidepressiv medicin medfører en stærkt øget risiko for depressivt tilbagefald. Disse resultater må opvejes mod det forhold, at det fortsat ikke kan udelukkes, at der er en vis risiko for fosterskader ved antidepressiv behandling under graviditet. En ny dansk MTV-rapport over ambulant behandling af patienter med svære depressive lidelser anbefaler, at behandling af gravide kvinder med kendt tilbagevendende depression varetages i centrale klinikker for affektive lidelser«.

Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA 2006;295:499-507.

... men øger risikoen for respiratorisk svigt hos nyfødte

> N Engl J Med

Behandling med selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) i anden halvdel af graviditeten mangedobler risikoen for persisterende pulmonal hypertension (PPHN), som er en årsag til respiratorisk svigt med op til 20% mortalitet. Dette er hovedkonklusionen på et case-control-studie publiceret i februar i New England Journal of Medicine.

Samtidig publiceres en artikel i Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, der viser, at 30% af de nyfødte, hvis mødre blev behandlet med et SSRI-præparat under graviditeten, vil frembyde abstinenssymptomer. I den første artikel blev 377 børn født med PPHN i tidsrummet 1998 til 2003 identificeret og matchet med 836 kontroller. Mødrene blev interviewet af sygeplejersker, som var blindet i forhold til studiets hypotese. 14 nyfødte med PPHN var blevet eksponeret for SSRI efter 20. fosteruge mod kun seks kontroller (odds ratio 6,1). SSRI-brug i de første 20 graviditetsuger, eller anvendelse af ikke-SSRI- antidepressiva, blev ikke korreleret til en øget risiko for udvikling af PPHN.

I den anden artikel blev 60 børn, som blev eksponeret til SSRIer under graviditeten, sammenlignet med 60 noneksponerede børn. Blandt de eksponerede børn havde otte svære abstinenssymptomer, mens ti havde moderate symptomer. Ingen af kontrollerne scorede point på en abstinenssyndromskala (Finnegan score). Symptomerne inkluderer tremor, søvnforstyrrelser og gastrointestinale symptomer.

Lars Vedel Kessing, Psykiatrisk Klinik O, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Begge studier maner til forsigtighed ved SSRI-behandling under graviditet med opvejelse af fordele og ulemper. Ca. 1% af børnene kan udvikle PPHN, og ca. 30% kan udvikle en ikke behandlingskrævende abstinenslignende tilstand, som muligvis snarere er et seponeringssyndrom. Behandling af depression ved graviditet bør centraliseres«.

Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 2006;354:579-87.

Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:173-6.