Kort nyt - medicinske nyheder

Kliniske symptomer og D-dimer er nok til at detektere DVT

> N Engl J Med

Man kan trygt undlade at bestille en ultralydsscanning, når patientens klinik giver mistanke om en dyb venøs trombose (DVT) og når D-dimer samtidig er negativ. I hvert fald hvis man stoler på en randomiseret undersøgelse med over 1.000 patienter, som blev publiceret i september i New England Journal of Medicine.

»Validerede diagnostiske strategier er baseret på repetitive ultralydsscanninger (UL), eller på UL kombineret med D-dimer eller klinisk sandsynlighed kombineret med UL«, forklarer Philip Wells, fra University of Ottawa (Canada). »Imidlertid er ingen af disse strategier blevet sammenlignet i randomiserede undersøgelser.«

I dette studie har 530 ambulante patienter med mistænkt DVT i en underekstremitet fået ordineret en UL (men ikke D-dimer) som et led i den diagnostiske strategi. I alt 566 patienter fik ordineret en D-dimer (og en efterfølgende UL såfremt D-dimer-værdien var positiv). Antallet af UL pr. patient var 1,34 i UL-gruppen og 0,78 i D-dimer-gruppen.

Efter tre måneders observation havde 16% af patienterne i kontrolgruppen og 15,5% i D-dimer-gruppen fået konstateret en DVT eller lungeemboli. Blandt de patienter, hvor et normalt D-dimer-niveau havde udelukket en DVT, var der to (0,4%) tilfælde, hvor en DVT eller lungeemboli efterfølgende blev diagnosticeret. Men blandt de patienter, hvor en UL havde ekskluderet en DVT, var der seks (1,4%) patienter, som senere fik konstateret DVT eller lungeemboli.

»En diagnostisk strategi baseret på D-dimer-undersøgelse og klinisk vurdering med henblik på at selektere patienter for ultralydsscanning er lige så sikker og gennemførlig som en strategi, der kombinerer klinisk vurdering og ultralydsscanning på alle patienter«, konkluderer forfatterne.

Lars Bo Nielsen, Klinisk Biokemisk afdeling KB, og Torben V. Schroeder, Karkirurgisk Afdeling RK, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Implementeringen lokalt bør baseres på en nøje fastlæggelse af den plasma-D-dimer-koncentration, der bør anvendes som beslutningsgrænse, idet denne vil være afhængig af analysemetoden«.

Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.

Lokal behandling med kortikosteroid hjælper mod keratoconjunctivitis sicca

> Am J Ophthalmol

Topisk appliceret fluormetholon har en gavnlig effekt både på symptomer og på kliniske fund hos patienter med keratoconjunctivitis sicca, uanset om de har Sjögrens syndrom eller ej. Dette er en af konklusionerne på en prospektiv randomiseret undersøgelse publiceret i oktobernummeret af American Journal of Ophthalmology.

Ifølge Avni Avunduk fra Louisiana State University (New Orleans, Louisiana) er det uklart, om conjunctiva-inflammationen er en del af patogenesen ved keratoconjunctivitis sicca eller om den er en følge af lokal irritation pga. tørhed.

Derfor sammenlignede han effekten af antiinflammatoriske præparater (både steroid og NSAID) og et tåresubstitutionsmiddel (ATS) på 32 patienter. Patienternes symptomer og parakliniske fund samt en række inflammatoriske markører blev vurderet ved studiestart og efter henholdsvis 15 og 30 dage.

Patienterne blev inddelt i tre grupper. Den ene gruppe patienter blev behandlet med ATS, den anden med ATS og et NSAID-præparat, og den tredje gruppe blev behandlet med ATS og topisk kortikosteroid (fluormetholon).

Patienterne, der fik steroiddråber, præsenterede bedring i både subjektive og objektive kliniske parametre i forhold til de andre grupper. Desuden »var disse effekter korreleret med en nedsættelse af inflammatoriske markører af celler fra conjunctiva.«

»Vi kan derfor overveje, om conjunctiva-inflammation er en del af patogenesen af keratoconjuctivitis sicca [...], idet nedsættelse af friktionen forårsaget af tåresubstitutionsmidlet ikke havde nogen gunstig effekt«, skriver forfatteren. Han konkluderer, at et topisk appliceret steroid kan være et godt behandlingsalternativ.

Jan Ulrik Prause fra Øjenklinikken, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Behandling med immunmodulerende topikale øjendråber er i dag indiceret ved opblussen af symptomer på tørre øjne. Langvarig brug af steroidholdige øjendråber kan være fristende da tilstanden er kronisk. Det kan imidlertid lede til glaukom og katarakt, hvorfor behandlingen med steroidholdige dråber altid skal være kortvarig og under kontrol.«

Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED et al. The Comparison of Efficacies of Topical Corticosteroids and Nonsteroidal Antiinflammatory Drops on Dry Eye Patients. Am J Ophthalmol 2003;136:593-602.

Kirurgiske patienter fortier brug af naturlægemidler

> Anesth Analg

Anæstesiologer bør udspørge kirurgiske patienter om brugen af alternativ terapi før en planlagt operation. Ifølge en undersøgelse publiceret i oktobernummeret af Anesthesia and Analgesia oplyser op mod 20% af patienterne ikke om deres brug af alternativ behandling over for de læger, der er involveret i et planlagt kirurgisk indgreb.

»Det er vigtigt, [at anæstesiologer bliver informeret om det], fordi flere former for alternativ terapi kan interagere med anæstesi«, forklarer hovedforfatteren Shu-Ming Wang, fra Yale University School of Medicine (New Haven, Connecticut).

Wang og kollegaer udspurgte 1.704 kirurgiske patienter (både indlagte og ambulante) om blandt andet deres brug af akupunktur, naturlægemidler, behandling hos kiropraktor og bønner for eget helbred. Ca. 72% af patienterne besvarede spørgeskemaet. Flertallet (57%) anvendte en eller anden form for alternativ terapi. Den vigtigste forskel mellem indlagte og ambulante patienter var, at indlagte patienter bad mere for deres helbred end ambulante patienter.

Op mod 32% af patienterne havde ikke oplyst om indtagelse af naturlægemidler. Ifølge forfatterne findes der dokumentation for, at naturlægemidler har et potentiale for interaktioner med anæstesiologiske præparater, som medfører komplikationer herunder blødninger eller kardiovaskulær instabilitet.

»Derfor skal den ansvarlige anæstesiolog rutinemæssigt udspørge patienterne om anvendelse af alternativ terapi og især af naturlægemidler ved deres præoperative vurdering«, konkluderer forskerne.

»Jeg kan kun tilslutte mig anbefalingen«, kommenterer Else Tønnesen, Anæstesiologisk-intensiv afdeling N, Århus Kommunehospital. »Problemet er, at vi i mange tilfælde ikke kender indholdet af de forskellige naturlægemidler. Dermed kan vi ikke vurdere risikoen for potentielle interaktioner med de anvendte anæstesimidler.«

Wang SM, Caldwell-Andrews AA, Kain ZN. The Use of Complementary and Alternative Medicines by Surgical Patients: A Follow-Up Survey Study. Anesth Analg 2003;97:1010-5.

Sekvensering af kromosom 6 identificerer 1.557 gener

> Nature

Britiske forskere har identificeret og analyseret samtlige baser og deres rækkefølge i kromosom 6, det hidtil største humane kromosom, der er blevet sekvenseret, svarende til 6% af det totale genom. Kromosomet var i forvejen kendt for at huse major histocompatibility complex (MHC), som har stor betydning i immunsystemet.

»Der er over 100 sygdo mme associeret til MHC, inklusive mange (hvis ikke alle) autoimmune sygdomme«, skriver forskere fra The Wellcome Trust Sanger Institute (Cambridge, Storbritannien). Blandt de sygdomme, der kan associeres med kromosomet, er type 1-diabetes, reumatoid artrit og dissemineret sklerose.

En beskrivelse af projektet blev publiceret i Nature i oktober, og den fulde analyse af kromosomet er tilgængelig online (http://vega.sanger.ac.uk/).

Forskerne har identificeret 1.557 gener, svarende til mindst 96% af de gener i kromosomet, som er relateret til proteinproduktion. Forskerne har identificeret 130 gener i kromosomet, som enten forårsager, prædisponerer eller beskytter mod sygdom. Det er tillige blevet påvist, at et af de gener, som associeres med MHC, er det gen, der har flest variationsmuligheder (kendt som genetisk polymorfi) i det humane genom.

Flere gener, som koder for proteiner der har en virkning på nerveceller, blev også identificeret, herunder gener hvis mutationer er forbundet med spinocerebellar ataksi, en autosom recessiv form for Parkinsons sygdom, samt muligvis med nogle former for psykoser.

»Inden for den molekylære genetik bevæger vi os dynamisk fra kladden af det humane genoms sekvens imod en korrekturlæst og indekseret - en såkaldt annoteret - version. Annoteringsprocessen kan lidt floskelagtigt beskrives som samlingen af bogstaver til ord, så nu mangler vi altså bare at kunne forstå ordenes betydning«, kommenterer Jørgen Olsen, Institut for Medicinsk Biokemi og Genetik, Københavns Universitet.

Mungall AJ, Palmer SA, Sims SK et al. The DNA sequence and analysis of human chromosome 6. Nature 2003;425:805-11.