KORT NYT / MEDICINSKE NYHEDER

Tositumomab effektivt som primær behandling af avanceret follikulært lymfom

> N Engl J Med

Patienter med follikulært lymfom har oftest dissemineret sygdom (Ann Arbor stadium III-IV) på diagnosetidspunktet, hvilket anses for uheldbredeligt med standardbehandlinger. Monoklonale antistoffer mærket med radionukleider, givet systemisk, kan afgive cytotoksiske strålingsdoser til alle områder ved dissemineret sygdom.

I et åbent ublindet studie fandt Mark Kaminski fra University of Michigan og kolleger, at primær behandling med 131I-Tositumomab i syv dage af patienter med stadium III-IV follikulært lymfom kan indu-cere langvarig klinisk remission.

Tositumomab er et IgG2a-monoklonalt antistof, som selektivt binder sig til CD20 på normale og maligne B-celler, og som kan mærkes med radioaktivt 131-I.

I studiet indgik 76 konsekutive patienter, median- alder 49 år, som ikke tidligere havde været i behandling. Patienterne behandledes dagligt i syv dage med 450 mg tositumomab i.v. efterfulgt af 35 mg tositumomab i.v. mærket med radioaktivt 131-I, i en mængde udregnet til at give en total kropsbestråling på 75 cGy.

Respons blev observeret hos 72 af 76 patienter (95%), mens komplet respons blev observeret hos 57 af 76 patienter (75%). Den mediane followup var fem år. Femårs-progressionsfri overlevelse for alle patienter var 59%, med en median progressionsfri overlevelse på seks år. Hos patienter med komplet respons var femårs-progressionsfri overlevelse 77%. Femårs- overall-overlevelse var 89%.

Forfatterne konkluderer, at 131I-Tositumomab er effektivt som primær behandling af avanceret follikulært lymfom og kan inducere langvarig remission.

Johan Lanng Nielsen, Hæmatologisk Afdeling, Århus Amtssygehus, kommenterer: »Den in situ strålebehandling, som muliggøres af behandling med 131I-Tositumomab, rummer store perspektiver for behandling af danske lymfompatienter. Hvilken plads, behandlingen vil få, afhænger dog af fase 3-randomiserede studier«.

Kaminski MS, Tuck M, Estes J et al. Tositumomab therapy as initial treatment for follicular lymphoma. N Engl J Med 2005;352:441-9.

Tidlig sondeernæring nedsætter ikke dødelighed blandt apopleksipatienter

> Lancet

Der er ingen signifikante forskelle i dødelighed eller klinisk vurdering seks måneder efter et apopleksitilfælde med dysfagi i efterforløbet, usanset om patienterne får sondeernæring inden for de første syv dage efter indlæggelse eller ej. Valget mellem en nasoga-strisk sonde vs. perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) viste heller ingen signifikante forskelle.

Forskere fra FOOD Trial Collaboration publicerede resultaterne i februar i Lancet. I alt indgik 859 patienter fra 83 sygehuse i 15 lande, herunder Danmark, i den første del af studiet (tidlig sondeernæring vs. ingen sondeernæring). I den anden del (PEG vs. nasograstisk sonde) indgik 321 patienter. Alle var apopleksipatienter med dysfagi. Studiet blev gennemført mellem 1996 og 2003.

Endepunkter var dødelighed og dårligt funktionsniveau, som blev defineret som en modified Rankin score mellem fire og fem. »Vi kunne ikke påvise signifikante forskelle med og uden anvendelse af tidlig enteral sondeernæring«, skriver forfatterne »Der var heller ikke øget forekomst af pneumoni associeret med tidlig sondeernæring«. De konkluderer, at deres data ikke støtter en strategi med tidlig sondeernæring eller PEG-ernæring til dysfagiske apopleksipatienter.

Johannes Jakobsen, Neurologisk Afdeling F, Århus Sygehus, kommenterer: »Dette kontrollerede syv- årsstudie af enteral sondeernæring ved dysfagi ved akut apopleksi har som anført haft et negativt udfald. Øvrige kommentarer burde jo så være overflødige. Men sådan er det ikke i dette tilfælde. For der kommer til at gå mange år, inden vi igen får en undersøgelse af emnet, hvis vi da ellers nogensinde får det. Derfor skal det fremhæves, at tidlig behandling med nasogastrisk sonde sammenlignet med ingen sondebehandling gav en ikkesignifikant reduktion af død, hvorimod PEG-sondeernæring ikke var associeret med aritmetisk forbedret overlevelse eller apopleksiudkomme. Sammenholdt med den almindelige viden om ernæring, bør det overvejes at tilbyde tidlig nasogastrisk sondeernæring ved dysfagi hos patienter med akut apopleksi, hvorimod PEG-sondeernæring ikke kan anbefales. Forfatterne er af samme mening i diskussionsafsnittets slutafsnit«.

The Food Trial Collaboration. Effect of timing and method of enter-al tube feeding for dysphagic stroke patients. Lancet 2005;365:764-72.

Svær mitralinsufficiens hos asymptomatiske patienter bør opereres

> N Engl J Med

Asymptomatisk mitralinsufficiens, med en regurgitationsåbning på mindst 40 mm2, bør være indikation for kirurgi, konkluderer forskere fra Mayo Clinic i Rochester, Minnesota. Disse patienter har en fem gange større risiko for kardiovaskulær død end patienter, som har en regurgitationsåbning mindre end 20 mm2. Mortaliteten var uanset årsag næsten tre gange højere. Resultaterne blev publiceret i marts i New England Journal of Medicine.

Førsteforfatteren Maurice Enriquez-Sarano og kolleger fulgte 456 patienter i over ti år. Gennemsnitsalderen var 63 år ved studiestart, og alle havde organisk asymptomatisk mitralinsufficiens. Uddrivningsfraktion var i gennemsnit 70%. Mitralklapfejlen blev vurderet med mindst to ud af tre validerede metoder. Alder, diabetes og størrelse af regurgitationsåbningen havde en uafhængig effekt på overlevelsen, uanset om patienterne var medicinsk behandlede eller ej. Blandt patienterne med svær mitralinsufficiens (> 40 mm2) var sandsynligheden for død eller for senere hjertekirurgi 84%. I forhold til patienter med mild insufficiens (< 20 mm2) var risikoen for kardiovaskulær død 5,2; risikoen for død uanset årsag 2,9; og risikoen for kardielle hændelser (hjerteinsufficiens, atrieflimmer eller kardiovaskulær død) 5,7.

»Dette tyder på, at kirurgi er næsten uundgåeligt«, skriver forfatterne. »På trods af en associeret øget risiko for atrieflimmer, reducerede hjertekirurgi markant risikoen for hjerteinsufficiens og død, og den normaliserede patienternes overlevelse«.

Henrik Egeblad fra Kardiologisk Afdeling B, Skejby Sygehus, kommenterer: »Mitralinsufficiens er en af de hyppigste hjertesygdomme, og det har i en årrække været anerkendt, at operativ behandling er indiceret, når der foreligger ,svær` mitralinsufficiens - selv hos asymptomatiske patienter. Det store materiale fra Mayo Clinic giver imidlertid for første gang en valid afgrænsning af begrebet ,svær` mitralinsufficiens, og den tilgrundliggende kvantitering af lækagens omfang beregnes nemt ud fra enkle ekkokardiografiske parametre. Artiklens anbefalinger kan umiddelbart iværksættes klinisk og vil utvivlsomt indgå i fremtidige udgaver af nationale og internationale rekommandationer«.

Enriquez-Sarano M, Avierinos J-F, Messika-Zeitoun D et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005;352:875-83.

Opvarmningsprogram halverer antallet af knæ- og ankelskader hos sportsudøvere

> BMJ

Deltagelse i sportsudøvelse er forbundet med en risiko for skader, uanset hvilket niveau sportsgrenen udøves på. Derfor er effektive metoder til forebyggelse af sportsskader nødven dige.

I et cluster-randomiseret kontrolleret studie publiceret i BMJ februar 2005, fandt Olsen og kolleger fra Oslo Sports Traume Research Center, Norge, at struktureret opvarmning, der har til hensigt at forbedre opmærksomheden på knæ og ankelkontrol, under belastning ved landing og retningsskift, kan forbygge knæ- og ankelskader med mindst 50%.

I studiet indgik 1.837 spillere i alderen 15-17 år, fra 120 håndboldklubber i Norge, med 61 klubber i interventionsgruppen og 59 i kontrolgruppen. Deltagerne i interventionsgruppen blev forud for sæsonen, samt midtvejs, instrueret i opvarmningsprogrammet af en instruktør fra det norske håndboldforbund. Ydermere blev holdenes trænere bedt om at bruge opvarmningsprogrammet forud for hver træningssession de første 15 gange, herefter én gang ugentlig. Programmet bestod i øvelser, som skulle forbedre bl.a. løb, landing og rotation samt neuromuskulær kontrol, balance og styrke. Programmet varede 15-20 minutter. Det primære mål i studiet var akutte knæ- og ankelskader.

Der forekom i alt 298 skader hos 262 ud af 1.837 spillere i sæsonen, som varede otte måneder. Heraf var 241 (81%) akutte skader og 57 (19%) overbelastningsskader. Af 298 skader var 129 knæ- og ankelskader, 81 i kontrolgruppen og 48 i interventionsgruppen.

Bent Wulff Jakobsen, Idrætstraumatologisk Sektion, Århus Sygehus, kommenterer: »Undersøgelsen er meget interessant, og viser, hvorledes profylaktiske tiltag i træningsplanlægning kan nedsætte idrætsrelaterede skader i knæ- og ankelled. Artiklen er et væsentligt bidrag til debatten om, at forebyggelse er nødvendig og mulig; og træningsprogrammet bør i videst muligt omfang indføres i danske håndboldklubber«.

Olsen O-E, Myklebust G, Engebretsen L et al. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports. BMJ 2005;330:449-52.