Kort nyt - medicinske nyheder

Tromboseprofylakse beskytter cancerpatienter med CVK

> Archives of Internal Medicine

Både dalteparin og lavdosis warfarin nedsætter incidensen af tromboser relateret til centralt venekateter (CVK) hos cancer-patienter. På den anden side yder tromboseprofylakse med heparin ingen signifikant beskyttelse hos de patienter, som har CVK til parenteral ernæring. Disse er nogle af konklusionerne fra en metaanalyse publiceret i september i Archives of Internal Medicine.

Forskere fra University of Amsterdam gennemgik 21 studier, som tilsammen omfattede ca. 2.500 patienter. De opdelte patienterne i tre grupper: cancerpatienter, patienter som fik parenteral ernæring og patienter indlagt på intensivafdelinger. »Så vidt muligt håndterede vi disse patientgrupper uafhængigt, både fordi de har hver sin risikoprofil for udvikling af tromboser, og fordi de hver har en specifik blødningsrisiko i forbindelse med anvendelsen af antikoagulantia«, skriver førsteforfatteren Clara Klerk. »For hver af disse kategorier vurderede vi incidensen af både symptomatiske og asymptomatiske tromboser samt den effekt, antitrombotiske præparater havde på denne incidens«.

Med hensyn til patienter indlagt på intensivafdelinger konkluderede forskerne, at der foreligger for få undersøgelser til, at der kan drages valide konklusioner.

Resultaterne af metaanalysen bør få praktiske kliniske konsekvenser, mener de. »Det er tydeligt, at cancerpatienter bør behandles med en eller anden form for profylakse, selvom mere forskning er nødvendig for at afklare, hvilket præparat der skal anvendes«, skriver de.

Forfatterne konkluderede også, at tromboseprofylakse hos patienter med CVK ikke er forbundet med flere blødningsepisoder.

»Der er tale om varierende men gennemgående store reduktioner af tromboserisikoen ved anvendelse af tromboseprofylakse hos patienter med CVK«, kommenterer Hans von der Maase, Onkologisk Afdeling D, Århus Kommunehospital. »Det er overraskende, at der ikke kunne påvises en øget blødningsrisiko, hvilket man kunne forvente hos patienter, som får knoglemarvssupprimerende kemoterapi, men det fremgår ikke, om patienterne modtog antineoplastisk behandling og i så fald hvilken«.

Hans von der Maase konkluderer: »Jeg er enig i, at data bør få kliniske konsekvenser og vil kraftigt opfordre til, at man i de involverede afdelinger sammen med koagulationseksperter diskuterer en fremtidig strategi for anvendelse af tromboseprofylakse til disse patienter«.

Klerk CPW, Smorenburg SM, Büller HR. Thrombosis prophylaxis in patient populations with a central venous catheter. Arch Intern Med 2003;163:1913-21.

Koppevaccination kan yde livslang immunitet

> Nature Medicine

Både den humorale og den cellulære immunitet mod variola efter en vaccination kan være livslang ifølge en artikel publiceret i august i Nature Medicine. Erika Hammarlund fra Oregon Health & Science University (Beaverton, Oregon) og kollegaer undersøgte immuniteten mod vaccinia, som er den anvendte virus ved koppevaccination, blandt 306 tidligere (mindst en gang) koppevaccinerede personer. I alt 241 af dem var vaccineret i USA, og de resterende 65 var blevet vaccineret i 34 forskellige lande.

Ifølge hovedforfatteren er det accepteret, at immuniteten efter en vaccination mod kopper ikke varer længere end 3-5 år. »Men« – skriver hun – »vi fandt ud af, at mere end 90% af personerne, som var blevet vaccineret for 25 til 75 år siden, stadigvæk havde en betydelig humoral eller cellulær immunitet, eller begge dele mod vaccinia«.

Til vurdering af den cellulære immunitet målte forskerne CD4-T-cellers evne til at producere antivirale faktorer bl.a. interferon og tumornekrotisk faktor efter kontakt med vaccinia virus. »Men [det antivirale respons] aftog langsomt – med en halveringstid på 8 til 15 år«, noterer forfatterne.

Til vurderingen af antistofproduktionen mod vaccinia blev der udviklet en specifik ELISA-teknik, som viste, at niveauet af »vaccinia-specifik serum-antistof forblev usædvanligt stabilt fra 1 til 75 år efter vaccinationen«.

»Denne information har i sig selv kun begrænset betydning i Danmark, da trusselscenarier om terroristisk koppespredning er yderst usandsynlig og genoptagelse af koppevaccination derfor næppe kommer på tale« kommenterer Peter Skinhøj fra Epidemiklinikken, Rigshospitalet. »Studiet kan derimod være til god inspiration for undersøgelser af andre vacciner, f.eks. mod tetanus og hepatitis A og B, hvor den kliniske effekt synes meget længere varende end, hvad der kan måles med konventionelle antistoftest«.

Hammarlund E, Lewis MW, Hansen SG. Duration of antiviral immunity after smallpox vaccination. Nat Med 2003;9:1131-7.

Nye retningslinjer: MRI er hurtigere til at diagnosticere dissemineret sklerose

> Neurology

Det er ikke længere nødvendigt at vente mindst en måned for at kunne stille diagnosen dissemineret sklerose. Ifølge nye retningslinjer fra American Academy of Neurology kan magnetisk resonans (MRI) med rimelig sikkerhed påvise, om en patient, der er under mistanke for at have MS, vil udvikle sygdommen.

Elliot Frohman fra University of Texas Southwestern Medical School (Dallas, Texas) og kollegaer gennemgik 22 studier, som undersøgte MRIs værdi som prædiktor for dissemineret sklerose hos patienter med MS-lignende symptomer. I septembernummeret af Neurology publicerede forfatterne deres analyse og anbefalinger vedrørende relationen mellem MRI og dissemineret sklerose.

»Ca. 80% af individer med et klinisk isoleret syndrom (dvs. dissemineret sklerose-symptomer) har læsioner på MRI. Dette er i overensstemmelse med, at der sker en tidligere eller okkult sygdomsaktivitet«, skriver de. Ifølge Frohman kræver alle diagnostiske kriterier for dissemineret sklerose (attakvis eller »relapsing-remitting«) mindst to »attakker« med normalt en måneds mellemrum samt påvirkning af mindst to forskellige regioner i centralnervesystemet.

»Når vi nu har evidens for, at tidlig behandling kan begrænse sygdommens forløb, blev det relevant at vide, hvor tidligt man kan stille diagnosen«, siger Frohman.

På baggrund af analyserne konkluderede forfatterne: »Tre eller flere ‚hvid-substans‘-læsioner på T2-vægtede billeder er en sensitiv prædiktor for efterfølgende udvikling af dissemineret sklerose«. Det blev også konkluderet, at to eller flere læsioner forstærket med konstraststoffet gadolinium har en prædiktiv værdi for dissemineret sklerose, ligesom nye T2- eller gadoliniumforstærkede læsioner mindst tre måneder efter symptomdebut har det.

»MRI er i dag i Danmark det væsentligste parakliniske redskab til at underbygge diagnosen dissemineret sklerose«, kommenterer Gitte Moos Knudsen, Neurobiologisk Forskningsenhed, Rigshospitalet. »En oplagt national opgave vil være at indføre, at danske radiologer i deres MRI-beskrivelser konsekvent tager stilling til, om McDonald-kriterierne for DS (Ann Neurol 2001;50:121-7) er opfyldt; herunder at der ved tvivlsspørgsmål ikke alene gennemføres MRI af cerebrum, men også supplerende undersøgelse af spinalkanalen&l aquo;.

Frohman EM, Goodin DS, Calabresi PA et al. The utility of MRI in suspected MS. Neurology 2003;61:602-11.

Stress øger eksacerbationsrisikoen for dissemineret sklerose

> British Medical Journal

Stressbegivenheder kan associeres til en fordobling af eksacerbationsrisikoen hos patienter med attakvis (»relapsingremitting«) dissemineret sklerose ifølge en prospektiv undersøgelse blandt 73 hollandske patienter. Undersøgelsen blev publiceret i september i British Medical Journal.

»Man har længe kendt til sammenhængen mellem stress og sygdomsaktivitet ved dissemineret sklerose«, skriver Rogier Hintzen, artiklens hovedforfatter. »Men evidensen [...] er begrænset, dels på grund af de tidligere undersøgelsers design og dels på grund af uenighed omkring definitionen af stress«. Etablerede risikofaktorer for opblussen af sygdommen inkluderer eksempelvis infektioner.

Patienternes egen opfattelse af stressbegivenheder var helt central i denne undersøgelse. Hver patient blev i gennemsnit fulgt i 1,4 år, og 70 patienter rapporterede mindst en stressbegivenhed. Stress som følge af selve grundsygdommen – disseminerede sklerose – blev ikke medtaget.

I alt rapporteredes der 134 eksacerbationer hos 56 patienter samt 136 infektioner hos 57 patienter.

»Oplevelsen af mindst en stressbegivenhed i en periode på 4 uger var forbundet med en fordoblet risiko for sygdomseksacerbation i løbet af den efterfølgende uge«, konkluderede forfatterne. De observerede også, at infektioner kunne kobles til en tredobbelt risiko for eksacerbation af dissemineret sklerose. Statistiske analyser viste, at stress og infektioner er uafhængige risikofaktorer for sygdomseksacerbation. »Vi kunne ikke påvise, at der var flere infektioner efter stressbegivenheder«, skriver forfatterne.

Buljevac D, Hop WCJ, Hintzen RQ. Self reported stressful life events and exacerbations in multiple sclerosis: prospective study. BMJ 2003;327:646–9.