Kortnye

Coxib-behandling beskytter mod ulcuskomplikationer ...

> Lancet

To artikler med resultater fra den hidtil største undersøgelse vedrørende et coxib-præparat (dvs. en selektiv cyklooxygenase 2-hæmmer) peger på, at den mest selektive COX2-hæmmer, lumiracoxib, kan anvendes ved behandling af osteoartrose - uden at den forøger risikoen for myokardieinfarkt. Præparatet kunne desuden relateres til en firedobbelt reduktion i ulcuskomplikationer ved sammenligning med andre NSAID-præparater hos nogle patienter.

Forskere fra Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET)-studiet fulgte 18.325 patienter i 52 uger. Alle patienter havde osteoartrose og var over 50 år gamle. Begge studier blev publiceret i august i Lancet.

Den første delundersøgelse sammenlignede lumiracoxib (400 mg dagligt, 9.156 patienter) med naproxen (1 g dagligt, 4.754 patienter) og ibuprofen (2,4 g dagligt, 4.415 patienter). Patienterne blev desuden stratificeret i forhold til lavdosis acetylsalicylsyre (ASA)-behandling.

Blandt patienter, som ikke var i ASA-behandling, var incidensen af ulcuskomplikationer (perforation, blødning eller obstruktion) signifikant lavere hos lumiracoxib-behandlede patienter end NSAID-behandlede patienter (0,25% vs. 1,09%).

Reduktionen i ulcuskomplikationerne var dog ikke signifikant lavere hos de ASA-behandlede patienter.

Lumiracoxib var tre gange mere hepatotoksisk end de andre præparater: 2,6% af lumiracoxib-behandlede patienter havde øgning i transaminaser sammenlignet med 0,6% af de NSAID-behandlede patienter.

»Resultaterne er således i udstrakt grad i overensstemmelse med, hvad der foreligger om andre ,coxibs`, og man kan fuldt ud tiltræde bemærkningen i den ledsagende kommentar i Lancet: ,... det er svært at forestille sig forklaringen på denne usædvanlige anvendelse af coxibs, i betragtning af den marginale effektivitet, den øgede risiko samt højere omkostninger sammenlignet med traditionelle NSAIDs`«, kommenterer Ove B. Schaffalitzky de Muckadell fra Gastroen-terologisk Afdeling S, Odense Universitetshospital.

Schnitzer TJ, Burmester GR, Mysler E et al. Comparison of lumiracoxib with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic arthritis research and gastrointestinal event trial (TARGET), reduction in ulcer complications. Lancet 2004;364:665-74.

... uden at øge risiko for infarkt hos nogle osteoartrosepatienter

> Lancet

Ud over en lavere risiko for ulcuskomplikationer hos patienter, som ikke er i acetylsalicylsyre (ASA)-behandling, viser resultaterne fra TARGET-studiet, at lumiracoxib ikke medfører en øget incidens af myokardieinfarkt - uanset om patienterne er i ASA-behandling eller ej. Dette er hovedkonklusionen på den anden delundersøgelse publiceret i Lancet i august. Studiet blev finansieret af Novartis, som producerer præparatet.

Blandt de lumiracoxib-behandlede patienter (se teksten ovenfor) var incidensen af myokardieinfarkt højere end hos de NSAID-behandlede patienter, men forskellen var ikke signifikant (0,7% vs. 0,6%). Lumiracoxib-patienterne havde en højere risiko for myokardieinfarkt end de naproxen-behandlede patienter (0,4% vs. 0,2%), men forskellen var igen ikke signifikant.

Førsteforfatteren Michael Farkouh fra New York Univer-sity School of Medicine konkluderer: »Resultaterne tyder på, at lumiracoxib er en hensigtsmæssig behandling af osteoartrosepatienter, som ofte har en højere kardiovaskulær risiko og er i lavdosis ASA-behandling«, skriver forfatterne.

I en kommentar i det samme nummer af Lancet skriver Eric Topol fra Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, at »for patienter i lavdosis ASA-behandling er det svært at forsvare denne coxib, idet den ikke beskytter mod ulcus, mens risikoen for myokardieinfarkt og hepatotoksicitet vedbliver«.

Ove B. Schaffalitzky de Muckadell, Gastroenterologisk Afdeling S, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Desværre var patienter med betydende hjertesygdom (hvad der ikke er sjælden i denne patientgruppe) i vid udstrækning ekskluderede og studiet derfor - hvad angår kardiotoksitet - mindre interessant. Det bekræftes, at coxib behandling er meningsløs hos patienter i behandling med ASA«.

Farkouh ME, Kirshner H, Harrington RA et al. Comparison of lumiracoxib with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic arthritis research and gastrointestinal event trial (TARGET), cardiovascular outcomes. Lancet 2004;364:675-84.

Forskere danner knogleimplantat i patientens latissimus dorsi

> Lancet

Med anvendelse af rekombinant protein, som fremmer knoglevækst, og en titaniumform har kirurger fra Tyskland og Australien dannet en vaskulariseret mandibel inde i en 56-årig mands latissimus dorsi. Patienten fik derefter den nyformede knogle transplanteret til genopbygning af sin kæbe.

I en artikel i Lancet i august beskriver førsteforfatteren Patrick Warnke fra University of Kiel proceduren. Patienten fik otte år tidligere foretaget en subtotal mandibulektomi som led i en cancerbehandling, og den syv centimeter lange defekte kæbe blev korrigeret med en titaniumkæbe.

»Vi lavede en tredimensionel CT af patientens hoved og designede en virtuel erstatning til den manglende del af mandiblen«, skriver forfatterne. Disse data blev anvendt til modellering af en titaniumform, som blev fyldt med knoglemineralblokker, kollagen og rekombinant bone morphogenetic protein syv, som er en vækstfaktor. Derudover blev der tilføjet 20 ml knoglemarvaspirat fra patientens crista iliaca, som skulle forsyne implantatet med udifferentierede celler. Titaniumformen med de forskellige typer celler blev implanteret i patientens højre latissimus dorsi.

Syv uger efter blev implantatet sammen med omkringliggende muskelvæv og en del af arterien samt vene thoracodorsalis transplanteret til patientens kæbestumper. Cirka 10 dage efter transplantationen viste en scintigrafi fortsat knogle-remodellering og mineralisering. »Fire uger efter transplantationen nød patienten sin første middag i ni år«, skriver forfatterne.

Kjeld Søballe, Ortopædkirurgisk Afdeling, Århus Amtssygehus, kommenterer: »Denne meddelelse er meget spændende, da den dokumenterer, at den grundforskning (tissue engineering) vi har i gang, også i Danmark, faktisk kan anvendes til patientbehandling, og der er ingen tvivl om, at det bliver fremtiden meget snart. Jeg tror ikke specialselskaberne har forholdt sig til emnet endnu, og der er mig bekendt ikke specielle forhold eller regler der vedrører emnet i Danmark«.

Warnke PH, Springer ING, Wiltfang J et al. Growth and transplantation of a custom vascularised bone graft in a man. Lancet 2004;364:766-70.

Rygning giver femdobbelt AMI-risiko blandt de 35 til 39-årige

> Tobacco Control

Rygning er årsagen til over halvdelen af non-fatale akutte myokardieinfarkter (AMI) blandt mænd og kvinder mellem 35- og 39-års-alderen. Risikoen for et non-fatalt AMI er fem gange større blandt rygere i denne aldersgruppe end blandt ikkerygere.

Dette er nogle af konklusionerne på WHO MONICA-studiet, en større befolkningsbaseret undersøgelse publiceret i september i Tobacco Control. Studiet omfattede 65.741 mænd og 66.717 kvinder mellem 35 og 39 fra 21 lande, herunder Danmark, samt personer i andre aldersgrupper. Alle non-fatale AMI-tilfælde blev re gistreret fra 1985 til 1994, og deltagere besvarede på et spørgeskema med henblik på vurdering af risikofaktorer (besvarelsesprocent på 72%).

I perioden blev der registreret 18.762 og 4.047 hændelser blandt henholdsvis mænd og kvinder. Rygningsprævalens blandt personer, som havde et AMI, var 81% hhv. 77%, og faldt i takt med alderen, således at prævalensen blandt de 60- til 64-årige med AMI var 45% hhv. 36%.

Forfatterne peger på, at rygning ikke kun har senfølger, men tillige akut kan påvirke koagulations- og koronarendotelfunktion samt den vasomotoriske tonus.

Stig Haunsø, Hjertemedicinsk Klinik B, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Tobaksafvænning er uden sidestykke den vigtigste forebyggende foranstaltning mod kardiovaskulær sygdom og sygdom i lungerne. De fleste læger er uddannet til at diagnosticere og behandle senfølgerne til rygning og fokuserer i mindre grad på de akutte påvirkninger. MONICA-studiet øger det kliniske grundlag for, at intervention over for tobaksrygning hos yngre voksne kunne medvirke til et betragteligt fald i antallet af patienter med akut myokardieinfarkt. Fra udenlandske undersøgelser ved vi, at læger ikke i tilstrækkelig grad tager sig af forebyggelse. En tværfaglig arbejdsgruppe nedsat af Dansk Cardiologisk Selskab har netop udarbejdet nye Kliniske retningslinjer for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom i Danmark. Forebyggelsen tager udgangspunkt i det enkelte individ, hvor lægen i fællesskab med patienten kan vælge en passende strategi. Udvalget anbefaler, at alle rygere om muligt skal opfordres til at holde op. MONICA-studiet, der har haft dansk deltagelse, peger på, at indsatsen bør intensiveres over for yngre voksne«.

MS Mähönen, McElduff P, Dobson AJ et al. Current smoking and the risk of non-fatal myocardial infarction in the WHO MONICA Project populations. Tobacco control 2004;13:244-50. doi: 10.1136/tc.2003.003269.