Kortnyt

Ilttilskud under operation reducerer risikoen for sårinfektion

> JAMA

Inhaleret ilttilskud under operation og i de efterfølgende seks timer reducerer risiko for infektioner hos patienterne, ifølge en randomiseret og dobbeltblindet undersøgelse publiceret i oktober i JAMA.

Ifølge Javier Belda fra Hospital Clinico Universitario de Valencia i Spanien har tidligere studier givet modstridende resultater om effekten af perioperativt ilttilskud. »Oxidativ aktivitet er med i det primære forsvar mod patogener«, skriver forfatterne, »og dette kan korreleres til vævets ilttension.«

Fra 14 spanske sygehuse blev 143 patienter randomiseret til at få 30% ilt under operationen og i de seks efterfølgende timer, mens 148 patienter fik 80% ilt. Patienterne, som var mellem 18 og 80 år gamle, fik foretaget en elektiv kolorektal resektion. Det primære effektmål var sårinfektionerne, som måltes ved en Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC)-skala samt en National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS)-skala.

Blandt de patienter, der fik 80% ilt, var der signifikant færre sårinfektioner end hos dem, der fik 30% ilt (15 vs. 24%). »Dette svarer til en 39% lavere risiko for sårinfektion«, skriver forfatterne.

Jacob Rosenberg, Kirurgisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Dette studie konfirmerer et tidligere publiceret multicenterstudie med samme design. Da det tidligere endvidere er vist, at denne simple ændring af iltkoncentrationen er uden bivirkninger og samtidig er billig og med overbevisende klinisk positiv effekt, synes der ikke at være gode argumenter for at fortsætte med vores nuværende praksis [den lave koncentration]«.

Belda FJ, Aguilera L, de la Asunción JG et al. Supplemental perioperative oxygen and the tisk of surgical wound infection. JAMA 2005;294:2035-42.

Inhaleret insulin forbedrer den metaboliske kontrol ved dysreguleret type 2-diabetes

> Ann Intern Med

Tolv ugers behandling af patienter med dysreguleret type 2-diabetes med inhaleret insulin forud for hovedmåltider, som monoterapi eller i kombinationsbehandling, medførte en signifikant bedre metabolisk kontrol end behandling med perorale antidiabetika alene.

Studiet, publiceret i oktober i Annals of Internal Medicine, var randomiseret og ikke blindet.

Ifølge Julio Rosenstock og kolleger fra 48 centre i USA og Canada indgik der 309 patienter, som havde glykeret hæmoglobin på 8-11%, og som var i 2-stofs oral antidiabetisk behandling. I alt 102 patienter fik insulin plus vanlig behandling, 105 fik insulin i stedet for vanlige orale antidiabetika og 102 patienter var i kontrolgruppen og fortsatte deres vanlige behandling.

Efter 12 ugers behandling fandt man signifikant større fald i HbA1c i insulinterapigrupperne ved sammenligning med kontrolgruppen. I kombinationsgruppen og insulinmonoterapigruppen var HbA1c 1,7 hhv. 1,2 procentpoint lavere. HbA1c < 8% blev opnået hos 86% i kombinationsgruppen, 56% i monoterapigruppen og 19% i kontrolgruppen, mens tilsvarende resultater for HbA1c < 7% var henholdsvis 32%, 17% og 1%.

Inhaleret insulin blev generelt tålt godt, men medførte hyppigere tilfælde af hypoglykæmi, vægtøgning, hoste og udvikling af insulinantistoffer, men påvirkede ikke lungefunktionen, vurderet ved flere forskellige lungefunktionstest.

Forfatterne konkluderer, at inhaleret insulin alene eller i kombinationsbehandling med perorale antidiabetika forbedrer den metaboliske kontrol hos patienter med dysreguleret diabetes.

Ole Erik Schmitz, Medicinsk Afdeling M, Århus Sygehus, kommenterer: »Dette studium viser ganske overbevisende, at inhaleret insulin er effektivt. Konceptet er basalt set interessant. Inden for det lungemedicinske speciale er det essentielt, men man kan dog af og til være en smule skeptisk i diabetessammenhæng, blandt andet på grund af den særdeles beskedne absorption [< 5%] og på grund af den variation, der må forekomme eksempelvis i relation til lungeinflammation. Der mangler stadig langtidsdata med henblik på sikkerhed.«

Rosenstock J, Zinman B, Murphy LJ et al. Inhaled insulin improves glycemic control when substituted for or added to oral combination therapy in type 2 diabetes: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005: 143: 549-58.

Perioperativ statinbehandling er kosteffektiv

> Anaesthesia

Perioperativ atorvastatin-behandling har ikke kun en beskyttende effekt, men den kan også betale sig, fremgår det af et cost-benefit-studie publiceret i oktober i Anaesthesia.

Forfatterne fra University of Oxford gennemgik data fra to tidligere prospektive studier, der undersøgte atorvastatin blandt karkirurgiske patienter. I alt var der 801 patienter, der ikke fik behandling med atorvastatin, og 270 patienter, som fik præparatet i op til 30 dage før operationen.

Blandt de statin-behandlede patienter var der færre dødsfald (2 vs. 4%) og nonfatale akutte myokardieinfarkt (7 vs. 11%). De omkostninger, der relaterede til komplikationerne, inklusive rehabilitering, var 138 £ per patient blandt de statin-behandlede patienter, mod 252 £ per patient blandt de ikkebehandlede.

Omkostninger associeret med selve statin-behandlingen, herunder parakliniske undersøgelser og behandlingen af bivirkninger, var i gennemsnit 107 £ per patient. Det vil sige, at selv når man tilføjer disse omkostninger, er det billigere at behandle med statin (cirka otte £).

Forfatterne observerede, at det var nok at behandle 15 patienter for at undgå et perioperativt dødsfald eller en kardiovaskulær komplikation (blandt andet akut myokardieinfarkt og apopleksi). Det vil sige, at for hver perioperativt dødsfald eller kardiovaskulær komplikation, som er undgået, er der en besparelse på cirka 120 £.

Ismail Gögenur, Kirurgisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »I lyset af de seneste studier omkring beskyttende effekt af perioperativ statinbehandling og nu også en klar økonomisk gevinst, bør opmærksomheden øges med henblik på perioperativ statinbehandling til karkirurgiske patienter. Yderligere større studier må bekræfte disse resultater, og om samme kliniske effekt og kosteffektivitet også opnås hos andre kirurgiske patientgrupper.«

Biccard BM, Sear JW, Foëx P. The pharmaco-economics of peri-operative statin therapy. Anaesthesia 2005;60:1059-63.

Exenatide er lige så effektivt som insulin glargin til metabolisk kontrol

> Ann Intern Med

Insulinresistens og progredierende betacelledysfunktion er karakteristisk ved type 2-diabetes. Når diæt, motion og peroral antihyperglykæmisk behandling er insufficient, sættes patienterne vanligvis i insulinbehandling. Man kan også anvende incretinhormonet GLP-1, som øger den glukoseinducerede insulinsekretion, regulerer glucagonsekretionen og reducerer hyperglykæmien.

I et studie publiceret i Annals of Internal Medicine fra oktober, fandt Robert Heine og kolleger fra 13 lande, at 26 ugers supplerende behandling med GLP-1-analogen exenatide, 10 g subkutant to gange dagligt, havde samme effekt på den metaboliske kontrol, som den langtidsvirkende insulinanalog glargin givet subkutant én gang dagligt i en gennemsnitlig dosis på 25 IU/døgn.

Studiet var randomiseret, men ikke blindet. D er indgik initialt 551 patienter, som var i dårlig metabolisk kontrol med HbA1c 7-10%, trods kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof. Primære behandlingsmål var fast plasmaglukose under 5,6 mmol/l og HbA1c mindre end 7%.

Efter 26 ugers behandling fandt man samme fald i HbA1c på 1,1% i de to grupper. Kun 46% i exenatidegruppen og 48% i glargingruppen nåede behandlingsmålet. Begge behandlinger medførte en signifikant reduktion i fast plasmaglukose, 1,4 mmol/l i exenatidegruppen og 2,9 mmol/l i glargingruppen, men reduktionen var signifikant større i insulin-glargin-gruppen (forskel 1,5 mmol/l). Exenatide medførte større reduktion af postprandiale glukoseniveauer end glargin. Kun 8,6% i exenatidegruppen og 21,6% i glargingruppen nåede behandlingsmålet. Natlig hypoglykæmi forekom hyppigere i glargingruppen, men gastrointestinale bivirkninger var hyppigere i exenatidegruppen.

Ole Erik Schmitz, Medicinsk Afdeling M, Århus Sygehus, kommenterer: »Exenatide viser sig komparabelt med insulin-glargin med hensyn til en markant reduktion i HbA1c, når det adderes til patienter som er i kombinationsbehandling med metformin og sulfonylurinstof. Vi venter med spænding på data fra exenatidelangtidsformuleringen dvs. injektion én eller to gange ugentligt.«

Heine RJ, Van Gaal LF, Johns D et al. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2005: 143: 559-69.