KORTNYT

Fundusisolation fører til hurtigt fald i cirkulerende ghrelin

> Arch Surg

Vægttabet hos adipositaspatienter, som får foretaget en gastrisk bypassoperation, skyldes delvist et hurtigt fald i cirkulerende ghrelinniveauer. Dette er hovedkonklusion på en undersøgelse med 48 ventrikelopererede patienter publiceret i juli i New England Journal of Medicine.

Førsteforfatteren Edward Lin og kolleger fra Emory University School of Medicine i Atlanta målte plasma-ghrelin på patienterne før og efter en ventrikeloperation. 34 adipøse patienter fik foretaget en roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB), fire fik lavet en gastrisk banding, og fire fik foretaget antirefluksprocedurer. Desuden fik seks kontrolpatienter (body mass index under 25) lavet antirefluksprocedurer.

Hos RYGB-patienter alene blev ventriklen delt, hvilket resulterede i en blind ventrikel. Ventriklens fundus, hvor ghrelin produceres, blev bevaret i alle interventionstyper, men ved RYGB isoleres fundus i en blind ventrikel, uden kontakt med fødepartikler.

En halv time efter operationen konstateredes et signifikant fald i plasma-ghrelin hos RYGB-patienter, fra 355 før operationen til 246 pg/mL. Der var ikke noget fald hos de andre patienter.

»Det er uklart, hvorfor ghrelinniveauet faldt«, skriver forfatterne. »Det er blevet foreslået, at ghrelinsuppression fra fundus er sekundær til manglende stimulation fra fødepartikler.«

Forfatterne konkluderer, at vægttaboperationer bør isolere gastrisk fundus for at opnå det ønskede fald i cirkulerende ghrelin, som derefter inducerer vægtreduktion.

Flemming Stadil fra Abdominalcentret, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Ghrelin produceres i fundus ventriculi, det frigør væksthormon fra hypofysen, og indgift medfører akut og kraftig appetitforøgelse (via hypothalamus) og ekstra fødeindtag. Slankekure ledsages desværre af stigende plasmakoncentrationer. Efter uindfriede forventninger til en række andre peptidhormoner synes der nu at være håb om et forståelsesmæssigt gennembrud af stor betydning for overvægtige. Den akademiske og industrielle forskning er på høje omdrejninger, og der er på forhånd gode forudsætninger for, at Danmark kan bidrage.«

Lin E, Gletsu N, Fugate K et al. The Effects of Gastric Surgery on Systemic Ghrelin Levels in the Morbidly Obese. Arch Surg 2004;139:780-4.

Studie finder ingen forskel mellem antiemetiske interventioner hos kirurgiske patienter

> N Engl J Med

Der er stort set ingen forskel mellem ondansetron, dexamethason eller droperidol som antiemetisk profylakse hos patienter i den postoperative periode. Alle reducerer risikoen for postoperativ kvalme og opkastning med 26% uanset om præparaterne anvendes alene eller i kombination. Brug af anæstetika (propofol, nitrogen elle fentanyl) enten alene eller i kombination, med hinanden eller med de antiemetiske midler, fører til en mindre reduktion af risikoen, nemlig mellem 12 og 19%.

Dette er hovedkonklusionerne på en større randomiseret undersøgelse publiceret i juni i New England Journal of Medicine. Forskere fra 28 centre i Tyskland, USA og Storbritannien m.m. randomiserede 5.199 patienter til en af de 64 mulige kombinationer af seks forebyggende interventioner: ondansetron (ja/nej); dexamethason (ja/nej); droperidol (ja/nej); propofol eller et flygtigt anæstesimiddel; nitrogen eller dinitrogenoxid; og remifentanil eller fentanyl. Det primære outcome var kvalme og opkastning inden for de første 24 timer efter kirurgi.

»Der var ingen signifikante interaktioner, hverken mellem de antiemetiske interventioner eller mellem anæstesiinterventionerne, og heller ikke mellem interventionerne fra de to grupper«, skriver førsteforfatteren Christian Apfel fra Julius-Maximilians Universität i Würzburg, Tyskland. »Det billigste og mest sikre præparat bør anvendes først«, konkluderer han.

Peter Ahlburg, fra Dagkirurgisk Center, Afdeling N, Århus Universitetshospital, kommenterer: »Den velgennemførte undersøgelse bekræfter den kendte viden, risikoen for postoperative nausea and vomiting er fortsat et stort problem. Risikoen kan reduceres ved brug af propofol frem for inhalationsmidler, ondansetron, dexamethason eller droperidol, men ingen enkelt intervention giver tilstrækkelig effekt alene til risikopatienter, og her må tænkes en multimodal intervention. Alle anæstesiafdelinger i Danmark bør have en strategi, hvor disse forhold er indarbejdet i den daglige rutine.«

Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I et al. A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting. N Engl J Med 2004;350:2441-51.

Amlodipin sænker blodtrykket mere end valsartan

> Lancet

Amlodipin har en bedre effekt end valsartan ved behandling af arteriel hypertension, og forskellen er størst i de første uger. På lang sigt er der dog ingen forskel på behandlingerne i forhold til kombineret hjertemorbiditet eller -mortalitet, fremgår det af en prospektiv randomiseret undersøgelse publiceret i juni i Lancet. Studiet blev finansieret af Novartis, som producerer valsartan.

Førsteforfatteren Steve Julius fra University of Michigan og forskere fra 31 lande i VALUE trial group randomiserede 15.300 patienter med hypertension og høj risiko for hjertesygdomme. Alle var over 50 år. Cirka halvdelen blev sat i valsartan-behandling, og den anden halvdel i amlodipin-behandling. Undersøgelsen varede indtil 1.450 patienter havde nået det primære endpoint, defineret som en kombination af ti kardiale events, herunder pludselig uventet død, fatal myokardieinfarkt og indlæggelseskrævende hjertesvigt. Den gennemsnitlige behandlingsvarighed var 4,2 år.

Efter den første måned var blodtrykket hos de amlodipin-behandlede patienter signifikant lavere end hos de andre patienter. Forskellen efter et år var ikke så udtalt, men stadig signifikant. Cirka 10% af patienterne i hver gruppe nåede de kombinerede primære endpoints, men der var forskelle i enkelte endpoints: amlodipin-patienterne havde en lavere incidens af myokardieinfarkt, mens der blandt valsartan-patienterne var færre tilfælde af nydiagnosticeret diabetes.

»Det er meget ærgerligt, at det på trods af store anstrengelser ikke lykkes at nå samme blodtryksniveau på de to behandlingsprincipper«, kommenterer Hans Ibsen, Medicinsk Afdeling M, Amtssygehuset i Glostrup. »VALUE-undersøgelsen taler stærkt for, at man hos sådanne højrisikopatienter forsøger at opnå behandlingsmålet (<140/90 mmHg) inden for få måneder for at opnå den største beskyttelse mod alvorlige kardiovaskulære komplikationer. Endnu en gang er det dokumenteret, at blodtryksnedsættende behandling, der blokerer reninangiotensinsystemet reducerer risikoen for nye type 2-diabetes tilfælde sammenlignet med andre behandlingsprincipper.«

Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine. Lancet 2004;363:2022-31.

Tre spørgsmål identificerer bakteriel conjunctivitis

> BMJ

Et eller to sammenklistrede øjne om morgenen samtidig med manglende kløe og uden tidligere conjunctivitis øger sandsynligheden for korrekt identificering af patienter med bakteriel conjunctivitis. Disse tre oplysninger udgør tilsammen et sco rings- system udviklet af hollandske forskere, publiceret i juni i British Medical Journal.

Ifølge forfatterne kan spørgsmålene bidrage til at reducere antallet af ordineret antibiotika til patienter med conjunctivitissymptomer fra de nuværende 80% til 40%.

Læger fra 25 centre inddrog prospektivt 184 konsekutive voksne patienter med et eller to røde øjne, purulent sekret og tilklistrede øjenlåg (uden kontaktlinser, øjentrauma eller symptomer over syv dage). Alle patienter svarede på et spørgeskema om symptomerne, og der blev sendt materiale til dyrkning. Prevalensen af bakterielle infektioner var 32%.

Kun tre af de 21 anamnestiske spørgsmål viste sig at have uafhængig diagnostisk betydning, og en scoreværdi blev tilskrevet hvert svar. Tilklistrede øjenlåg om morgenen i begge øjne svarede til fem points, og i det ene øje alene, to points; kløe svarede til minus et point; og anamnese med conjunctivitis svarede til minus to points. Ved en cutoff værdi på to points havde spørgsmålene en sensitivitet på 67% og specificitet på 73%.

»I modsætning til hvad der står i de fleste lærebøger har et purulent sekret stort set ingen diagnostisk værdi«, skriver førsteforfatteren Remco Rietveld fra University of Amsterdam.

Torben Lykke Sørensen Klitgaard, Øjenafdeling, Amtssygehuset i Herlev, kommenterer: »Det er jo spændende at se, at nogle prøver at finde en mikrobiologisk diagnose, inden for et område, hvor der ikke er tradition for en sådan. Med en så forholdsvis lav sensitivitet og specificitet tvivler jeg dog på, at det vil finde formel indpas.«

Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJE et al. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis. BMJ 2004;329:206-10.