Content area

|
|

Kortnyt

Forfatter(e)
Redigeret af læge Claudio Csillag, claudio@dadlnet.dk

Det nærmeste sygehus er bedst for patienter med akut koronarsyndrom

> BMJ

Patienter med symptomer på akut koronarsyndrom bør bringes til det nærmeste sygehus, uanset om det har et kardiologisk laboratorium eller ej - de bør ikke overflyttes til et tertiært sygehus.

Dette er hovedkonklusionen på et prospektivt og observationelt studie (GRACE-undersøgelse) med ca. 29.000 patienter på 106 sygehuse i 14 lande i Europa, Nord- og Sydamerika samt Australien og New Zealand. Patienterne blev behandlet mellem april 1999 og marts 2003. Resultaterne blev publiceret i januar i BMJ.

De fleste patienter (77%) blev indlagt på sygehuse med kardiologisk laboratorium, hvoraf 41% fik foretaget en perkutan koronar vaskularisation (mod 4% af de patienter, som i første omgang blev henvist til et sygehus uden kardiologisk laboratorium).

Efter justering for regionale forskelle, samt patienternes demografiske og kliniske data, var der ingen signifikant forskel på tidlig død mellem patienter på sygehuse med og patienter på sygehuse uden kardiologisk laboratorium. Mortaliteten efter seks måneder var dog højere blandt de patienter, som blev behandlet på sygehuse med kardiologisk laboratorium (hazard ratio 1,1) ligesom risikoen for blødninger (odds ratio 1,9) og apopleksi under indlæggelsen (odds ratio 1,5). »De højere rater for blødninger kan skyldes den højere rate på invasive interventioner«, forklarer forfatterne.

Torben Haghfelt, Kardiologisk Afdeling B, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Behandlingen af patienter med ST-elevations AMI er på basis af bl.a. DANAMI 2-undersøgelsen primær perkutan koronar intervention (PCI). En behandlingsmæssig gevinst synes specielt at gælde patienter med store ST-elevations myokardieinfarkter, evt. i Killip klasse II eller herover, evt. kardiogent shock, præsentationstid efter symptomdebut på mere end 2-3 timer og et kort transport delay.

GRACE-undersøgelsen en ikke særlig velgennemført registerundersøgelse, hvor det er svært at vurdere, hvor mange af de inkluderede patienter, der havde ST-elevations infarkt, delay-forhold, præhospital behandling mv. ændrer ikke på de nugældende anbefalinger i Danmark hvilende på bl.a. DANAMI 2-undersøgelsen.

Efter indførelse af telekardiologi med endnu kortere transportforsinkelse før ankomst til PCI-centre, vil behandlingsgevinsten forventeligt blive endnu større. På basis af national og international dokumentation er gevinsten omkring 15-20 ,ekstra reddede liv` pr. 1.000 behandlede patienter, hver gang behandlingen fremskyndes med ca. 1 time ved brug af telemedicin«.

Van de Werf F, Gore JM, Avezum A et al. Access to catheterisation facilities in patients admitted with acute coronary syndrome. BMJ, doi:10.1136/bmj.38335.390718.82 (published 24 January 2005).

Rygning og høj BMI øger risiko for diabetisk neuropati

> N Engl J Med

Incidensen af diabetisk neuropati hos type I-diabetikere er forbundet med kendte kardiovaskulære risikofaktorer, især rygning og højt body mass index (BMI), men også kolesteroltal (total- og LDL-kolesterol) og hypertension. Dette er hovedkonklusionen på en prospektiv undersøgelse blandt 1.172 diabetikere uden neuropati i 31 europæiske behandlingscentre. Patienterne var kendt med diabetes i gennemsnitligt 15 år.

Efter en opfølgningsperiode på ca. syv år blev patienterne vurderet for distal symmetrisk neuropati. Forskerne fra European Diabetes (Eurodiab) Prospective Complications Study fandt at, efter justering for antallet af år med sygdommen og for glykeret hæmoglobin, var følgende faktorer signifikant korreleret med incidensen af neuropati: høj von Willebrand-faktor, mikro- og makroalbuminuri samt tryglicerider, kolesteroltal, BMI, hypertension og rygning. Ændring i glykeret hæmoglobin var også korreleret med øget risiko for neuropati. Den vigtigste risikofaktor var kendt kardiovaskulær sygdom ved studiestart, som korreleredes med en fordobling af risikoen for neuropati.

Henning Beck-Nielsen, Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Un-dersøgelsen bekræfter diabetesvarighedens og HbA1C`s betydning for udviklingen af perifer neuropati, medens associationerne til de angiopatiske komplikationer giver støtte til hypotesen om, at både mikro- og makroangiopati medvirker til udvikling af neuropati«.

Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SEM et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352:341-50.

Faktor VII reducerer komplikationer efter hjerneblødninger

> N Engl J Med

Behandling med rekombinant aktiveret faktor VII (rFVIIa), inden for de første fire timer efter symptomer på intracerebral hæmoragi, begrænser hæma-tomvæksten, nedsætter mortaliteten og beskytter mod forværring i funktionsevne. Dette er hovedkonklusionen på en prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i februar i New England Journal of Medicine.

Førsteforfatteren Stephan Mayer, fra Columbia University, sammen med forskere fra Novo Nordisk, som producerer præparatet, og fra 73 sygehuse i 20 lande, randomiserede 399 patienter med intracerebral hæmoragi til enten placebo (96 patienter), rFVIIa 40 g/kg (108 patienter), rFVIIa 80 g/kg (92 patienter) eller rFVIIa 160 g/kg (103 patienter).

Alle fik diagnosen stillet ved en CT-skanning, som blev foretaget i de første tre timer efter symptomdebut, og behandlingen blev administreret indenfor en time efter scanningen.

Et døgn efter behandlingen var blødningsvolumen gennemsnitligt øget med 29% i placebogruppen mod 16%, 14% henholdsvis 11% i de andre grupper. Dette svarer til en signifikant relativ reduktion på 45%, 52% og 62%, respektivt. Tre måneder efter var 69% af patienterne i placebogruppen døde eller havde svære neurologiske komplikationer (modificeret Rankin Scale score mellem 4 og 6), mod 55%, 49% og 54% i de andre grupper.

Der var signifikant flere tromboemboliske komplikationer hos de behandlede patienter, primært som myokardieiskæmi og cerebral infarkt i de første tre dage efter behandlingen, end hos patienter som fik placebo (7% vs. 2%), men der var ingen forskel, hvis man kun betragtede de fatale eller invaliderende hændelser.

Gudrun Boysen, Neurologisk Afdeling N, H:S Bis-pebjerg Hospital, kommenterer: »Det er meget opmuntrende resultater, der er opnået med NovoSeven-behandling af intracerebrale hæmatomer. Behandlingen skal helst gives inden for de første tre timer efter symptomdebut, fordi det er her væksten af hæmatomerne foregår. Dette vil begrænse andelen af patienter, der kan behandles. De positive resultater kommer på et tidspunkt, hvor en stor undersøgelse har vist manglende effekt af kirurgisk intervention. Endnu er behandling med NovoSeven dog ikke godkendt af FDA. Der skal gennemføres en ny undersøgelse mhp. konfirmering af resultaterne, en undersøgelse, som forventes at starte til sommer«.

Mayer SA, Brun NC, Begtrup K et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005;352:777-85.

Praktiserende læger overser bipolar sygdom

> JAMA

Praktiserende læger bør screene patienter for bipolar sygdom for bl.a. at undgå at behandle patienter, som får et positiv screeningsresultat med antidepressiv monoterapi. Ifølge en prospektiv undersøgelse publiceret i februar i JAMA får ca. 10% af patienterne et positivt screeni ngsresultat.

»Det er et af de højeste dokumenterede estimater for bipolar sygdom i almen praksis«, skriver førsteforfatteren Amar Das fra Columbia University i New York. Das og kollegaer undersøgte 1.157 konsekutive patienter, som henvendte sig til en praktiserende læge på universitetets klinik. I klinikkens optageområde bor der hovedsagelig fattige, spansktalende personer. Patienternes gennemsnitsalder var 51 år, og 70% af dem var kvinder.

Screeningsproceduren inkluderede anvendelsen af Mood Disorder Questionnaire, som er baseret på den amerikanske Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), samt spørgeskemaer til vurdering af psykiske symptomer, invalideringsgrad og fysisk funktionsniveau.

Prævalensen for bipolar sindslidelse var 9,8% (112 patienter), og der var ingen forskel i forhold til alder, køn eller etnicitet. 72% af disse 112 patienter søgte lægehjælp pga. af deres symptomer. Kun ni patienter (8,4%) var i forvejen kendt med sygdommen.

En gennemgang af de praktiserende lægers notater viste, at 49% af de positiv-screenede patienter enten havde en depression eller et depressivt symptom registreret i journalen, men i ingen af tilfældene var bipolar sygdom blevet overvejet .

Niels Erik Møller, almen praktiserende læge, Holte, kommenterer: »Undersøgelser er udført blandt lavtlønnede og arbejdsløse patienter, hvor knap halvdelen havde haft depressioner eller angst. Hyppigheden af bifasisk lidelse er nok overvurderet, men at omkring 25% af de deprimerede i virkeligheden er bifasiske (tidl. manio-depressive) er tankevækkende. Og egen læge vidste det ikke.

At give SSRI til depressioner hos bifasiske patienter kan udløse konfusion eller mani. De skal dækkes ind med lithium, antipsykotisk- eller epilepsemedicin. Det er vigtigt at forsøge at indkredse de bifasiske før behandlingsstart«.

Das AK, Olfson M, Gameroff MJ et al. Screening for bipolar disorder in a primary care practice. JAMA 2005;293:956-63.

Reference: 
Ugeskr Læger 2005;167(14):
Blad nummer: 

Right side

af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Lars Ulrik Gerdes | 22/09
3 kommentarer
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer
af Sigrid Bjerge Gribsholt | 19/09
2 kommentarer
af Thomas Edgar Lauritzen | 17/09
1 Kommentar
af Claus Bisgaard | 16/09
4 kommentarer
af Robert F. Chouinard | 09/09
1 Kommentar