Kortnyt

Anerkendte sygehuse appellerer til patienters følelser

> Arch Inten Med

Selv de fineste amerikanske sygehuse appellerer til patienternes følelser for at tiltrække flere betalende kunder. Modsat de forskningsrelaterede annoncer bliver denne form for kommunikation med patienterne ikke evalueret af institutionens review board. Robin Larson fra Department of Veterans Affairs Medical Center, Vermont, undersøgte 17 førende sygehuses annoncepraksis, jævnfør nedenstående liste publiceret i 2002 af US News & World Report. Desuden gennemgik forfatterne de lokalaviser, hvori sygehuse annoncerede.

I 2002 trykte sygehusene 122 forskellige annoncer for at tiltrække patienter. 30% reklamerede for selve institutionen, 53% profilerede enkelte afdelinger og 17% forsøgte at sælge specifikke diagnostiske eller terapeutiske interventioner. »De fleste af interventionsannoncerne relateredes til enten ikke tilstrækkeligt dokumenterede (38%) eller kosmetiske (29%) procedurer«, skriver forfatterne. Centerchef Finn Børlum Kristensen, Center for Evaluering og MTV i Sundhedsstyrelsen, kommenterer: »De nationale kvalitetsinitiativer, der gennemføres i sygehusvæsenet i disse år, vil fremme tværgående sammenligninger baseret på konkrete data. Det kan tænkes, at disse sammenligninger vil blive anvendt i en mere aggressiv konkurrence. Den profilering, som sygehuse og afdelinger allerede nu skærper på deres hjemmesider, bør være saglig og veldokumenteret. Marketingstrategierne bør koncentrere sig om veldokumenterede teknologier og faktiske resultater sammen med en saglig anprisning af sygehusets service over for patienterne« Tabel 1 .

Larson RJ, Schwartz LM, Woloshin S et al. Advertising by academic medical centers. Arch Intern Med 2005;165:645-51.

Intrapleural streptokinase virker ikke på empyem

> N Engl J Med

Intrapleural behandling med streptokinase til patienter med pleurainfektion bør undgås på trods af, at den anbefales i visse retningslinjer. Behandlingen virker ikke og øger risikoen for alvorlige bivirkninger.

Ifølge førsteforfatteren, Nicholas Maskell fra Oxford Radcliffe Hospital i Storbritannien, er anvendelsen af streptokinase baseret på små undersøgelser, som ikke har kunnet vurdere vigtige effektmål.

I New England Journal of Medicine i marts publicerer forfatteren resultater fra en prospektiv, dobbeltblindet undersøgelse om intrapleural streptokinases virkning. I 52 britiske centre blev 454 patienter randomiseret til enten placebo eller 250.000 IU streptokinase to gange om dagen i tre dage. Alle havde en pleurainfektion (enten pleuraempyem, pleuraeffusion med pH under 7,2 samt tegn på infektion eller laboratorieverificeret infektion). Alle patienter fik derudover rutinebehandling (f.eks. drænage, kirurgi). Der var ingen forskel grupperne imellem vedrørende mortalitet eller behov for kirurgi (31% hos streptokinasebehandlede vs. 27% i placebogruppen). Streptokinase førte heller ikke til gevinst i radiografiske effektmål eller indlæggelsesvarighed.

Asger Dirksen, Lungemedicinsk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »Intrapleural streptokinase i behandlingen af empyem er ikke særlig udbredt i Danmark. Empyem er en meget heterogen gruppe, hvor blandt andet empyemets ,alder` er meget afgørende for effekten af diverse tiltag. Artiklen er interessant, men man skal altid være forsigtig med at overfortolke negative resultater af store multicenterundersøgelser«.

Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ et al. U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005;352:865-74.

Ximelagatran mod dyb venøs trombose kræver ikke monitorering af koagulationsfaktorer

> JAMA

Behandling af akut dyb venøs trombose (DVT) med ufraktioneret eller lavmolekylært heparin efterfulgt af vitamin K-antagonist, kræver kontinuerlig monitorering. Ximelagatran er et peroralt antikoagulantium, hvis aktive form, melagatran, reversibelt inhiberer både frit og trombebundet trombin. Ximelagatran gives i fast dosering og kræver ikke monitorering.

I et dobbeltblindet, randomiseret multicenterstudie, publiceret i JAMA i februar 2005, fandt Fiessinger og kolleger, at seks måneders behandling med ximelagatran to gange dagligt (n=1.240) af patienter med akut DVT, var lige så effektivt som behandling med enoxaparin/warfarin (n=1.249). I studiet indgik 2.489 patienter med mindre end 14 dage varende symptomer på DVT i en underekstremitet. Diagnosen blev stillet ved ultralyd eller flebografi. Lungeembolier fandtes hos 37% i ximelagatran-gruppen og 36% i enoxaparin/warfarin-gruppen. Primært mål for studiet var forebyggelse af recidiv af DVT, sekundæret mål var at sammenligne sikkerhed, specielt mht. blødning.

Recidiv af DVT forekom hos 26 patienter i ximelagatran-gruppen og hos 24 i enoxaparin/warfarin-gruppen, således ligeværdige mht. forebyggelse. Større blødninger forekom hos henholdsvis 1,3% og 2,3%. ALAT-stigning til mere end tre gange øvre referenceværdi forekom hos henholdsvis 10,2% og 2,2%, hvilket var signifikant. ALAT normaliseredes hos 83% hhv. 92% i opfølgningsperioden. Alvorlige hjertetilfælde med symptomatisk iskæmi medførende hospitalisering forekom signifikant hyppigere i ximelagatran-gruppen (10/1.240 vs. 1/1.249).

Jørn Dalsgaard Nielsen, Trombosecentret, Klinisk Biokemisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, kommenterer: »I nogle år har ximelagatran set ud til at skulle blive det første egentlige alternativ til antikoagulationsbehandling med vitamin K-antagonister, efter at en række fase III-undersøgelser har vist, at stoffet, hvad angår effekt og blødningsrisiko, kan konkurrere med den traditionelle behandling. Desværre har det vist sig, at ximelagatran kan give anledning til hurtigt indsættende leverskade og eventuelt leversvigt efter ugers til måneders brug. Dette har sammen med en mistanke om, at behandlingen kan øge risikoen for akut iskæmisk hjertesygdom, foreløbig betydet, at de amerikanske sundhedsmyndigheder har afvist at godkende præparatet til brug i USA«.

Fiessinger J-N, Huisman MV, Davidson BL et al. Ximelagatran vs low-molecular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis. JAMA 2005;293:681-9.

Influenzavaccination af børn er mere effektiv mod infektion end mod symptomer

> Lancet

Influenzavaccination af børn er effektivt til at reducere laboratorieverificerede influenzatilfælde (efficacy), men beskytter kun i mindre omfang mod forekomst af symptomer, sygdomsfravær og indlæggelser (effectiveness). Konklusionen stammer fra en systematisk litteraturgennemgang publiceret i februar i The Lancet.

Tom Jefferson og kollegaer fra Cochrane Vaccines Field, Alessandria, Italien, søgte undersøgelser i Medline, Embase og Science Citation Index samt hos vaccineproducenter og specialister uden begrænsninger vedrørende publikationssproget. Der fandtes i analysen 15 randomiserede kliniske studier, otte kohortestudier og en case-kontrol-undersøgelse. Børnene i disse studier var op til 16 år gamle.

Hos børn over to år gamle, havde levende svækkede vacciner en efficacy på 79% og en effectiveness på 38%, i forhold til enten placebo eller ingen vaccination. Inaktiverede vacciner var ikke så effektive hos disse børn (65% efficacy og 28% effectiveness) og var ikke bedre end placebo blandt børn under to år. Forfatterne understreger, at resultaterne varierer meget mellem studierne og med de forskellige vaccinetyper, men de konkluderer, at »vi identificerede et stort datasæt, som viser god kvalitetsevidens for vaccinens efficacy hos børn over to år, specielt for levende, svækkede vacciner givet i to doser«.

Lars Peter Nielsen, Statens Serum Institut, kommenterer: »Cochrane-analysen viser en god effekt af influenzavaccine i børn ved laboratorieverificeret influenza. Beskyttelse mod klinisk influenza (såkaldt effectiveness) er ikke et godt mål for vaccinens effekt, idet mange andre virusinfektioner kan ligne influenza, og vaccinen giver naturligvis kun beskyttelse mod infektioner forårsaget af influenzavirus. Ydermere er de enkelte undersøgelser ikke sammenlignelige, når der tales om effectiveness: man anvender forskellige definitioner af influenza eksempelvis ,influenzalignende sygdom` eller øvre luftvejs-infektion. I Danmark er kun den inaktiverede influenzavaccine registreret og anvendes i Europa kun i meget begrænset omfang til børn«.

Jefferson T, Smith S, Demicheli V et al. Assessment of the efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children. Lancet 2005;365:773-80.