Kortnyt

Memantin kombineret med donepezil øger effektiviteten af Alzheimerbehandling

> JAMA

Patienter med moderat til svær Alzheimers demens, som allerede er i donepezilbehandling, kan få god gavn af at få memantin ført til behandlingen, ifølge en dobbeltblindet, prospektiv og placebokontrolleret undersøgelse publiceret i januar i Journal of the American Medical Association.

Memantin er kendt som en NMDA (N-methyl-D-aspartat)-antagonist, som allerede markedsføres til behandling af moderat til svær Alzheimers demens. Ifølge førsteforfatteren Pierre Tariot fra University of Rochester Medical Center (Rochester, NY) er memantins effektivitet tidligere påvist ved monoterapi. »Men der er ikke blevet gennemført kontrollerede studier vedrørende memantins effekt blandt patienter, som i forvejen var i behandling med en kolinesterasehæmmer [eksempelvis donepezil]«.

I denne multicenterundersøgelse blev 404 patienter i donepezilbehandling randomiseret til enten memantin eller placebo. Alle havde en moderat til svær demens. Efter seks måneders behandling blev patienternes kognition og evne til at udføre dagligdags aktiviteter (ifølge validerede scoringssystemer) vurderet.

»Behandling med memantin ... resulterede i vedligeholdelsen af kognitive funktioner, mens placebobehandling blev associeret med kognitiv reduktion«, observerede forskerne. Der var også signifikant bedre resultater i vurderingen af dagligdags aktiviteter. Ifølge forfatterne var memantin sikker og havde ingen væsentlige bivirkninger sammenlignet med placebo. »Signifikant flere patienter i placebogruppen end i memantingruppen stoppede behandlingen«.

Forfatterne observerer dog, at studiet var begrænset til en seksmåneders kombinationsbehandling, hvorfor langtidsbehandling ikke er afklaret.

Gunhild Waldemar fra Neurologisk Klinik N, H:S Rigs-hospitalet, kommenterer: »Undersøgelsen bekræfter, at selv svært demente kan have gavn af medicinsk behandling. Derfor er der behov for at organisere en bedre sundhedsfaglig indsats og opfølgning til denne, i medicinsk sammenhæng, hidtil oversete gruppe af demente«.

Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT et al. Memantine treatment in patients with moderate to severe alzheimer disease already receiving donepezil. JAMA 2004;291:317-24.

Britiske forskere identificerer det første mulige transfusions-baserede tilfælde af vCJD

> Lancet

Det første blodtransfusionsbaserede tilfælde af sygdomsvarianten Creutzfeldt-Jacob (vCJD) er muligvis identificeret. Britiske forskere fra National Blood Service (Cambridge) identificerede en patient, som udviklede vCJD 6,5 år efter at have fået en blodtransfusion. Blodet kom fra en donor, der udviklede vCJD 3,5 år efter donationen. Rapporten blev publiceret i februar i The Lancet.

Siden 1997 er alle sandsynlige og bekræftede tilfælde af vCJD blevet rapporteret til blodtransfusionscentre. I alt er der identificeret 48 personer, som har fået en blodtransfusion fra 15 donorer, som senere udviklede vCJD. En af de 48 personer udviklede vCJD 6,5 år efter transfusionen. Denne 62-årige patient døde af vCJD ca. et år efter symptomdebut.

»[Forfatterne] præsenterer ikke direkte evidens for, at sygdommen er overført via blodtransfusionen, men sandsynligheden for at dette tilfælde ikke er transfusionsrelateret, er ringe«, skriver Adriano Aguzzi fra University Hospital of Zürich i en kommentar.

I det samme nummer er der publiceret resultater fra et andet forskningshold, som viser, at en prion relateret til vCJD kan overføres intravenøst blandt primater. »Human iatrogen vCJD-tilfælde ... vækker bekymringer på samme måde som tilfældene blandt primater«, skriver forfatterne fra Department of Medical Researches (Fontenay-aux-Roses, Frankrig).

Ebbe Dickmeiss fra Klinisk Immunologisk Afdeling, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »De ovenstående ikke helt uventede fund ændrer ikke ved, at vCJD primært er en levnedsmiddelbåren smitte, hvor agens langt overvejende er forekommet i britiske oksekødsprodukter i perioden 1980-1996.

I Danmark har man anmodet personer, som har opholdt sig i kumulativt mere end seks måneder i Storbritan-nien i anførte periode, om at afstå fra at give blod, men beslutningen er endnu ikke officielt udmeldt fra Sundheds-styrelsen«.

Llewelyn CA, Hewitt PE, Knight RSG et al. Possible transmission of variant Creutzfeldt-Jacob disease by blood transfusion. Lancet 2004;363:417-21.

Herzog C, Salès N, Etchegaray N et al. Tissue distribution of bovine spongiform encephalopathy agent in primates after intravenous or oral infection. Lancet 2004;363:422-8.

Ny markør halverer anvendelse af antibiotika for nedre luftvejsinfektioner

> Lancet

Måling af serumprocalcitonin, som er et forstadium af calcitonin, kan halvere ordination af antibiotika blandt patienter, der præsenterer symptomer på nedre luftvejs-infektioner. Dette er hovedkonklusionen på en prospektiv (men ikke dobbeltblindet) undersøgelse publiceret i The Lancet i februar.

Ifølge Mirjam Christ-Crain fra University Hospitals i Basel, Schweiz, er serumprocalcitonin øget ved bakterielle infektioner, men ikke ved virale infektioner. I studiet blev der anvendt en ny diagnostisk test, som kunne måle koncentrationer på 0,06 mikrogram pr. liter.

Forskerne randomiserede 243 patienter med nedre luftvejs-infektionsymptomer i to grupper. Den ene (119 patienter) fik standardvurdering og -behandling. Den anden (124 patienter) fik målt deres serumprocalcitoninniveau. Hvis niveauet var under 0,25 mikrogram pr. liter, blev antibiotika-anvendelse frarådet; på en lignende måde blev antibiotika-anvendelse anbefalet, hvis niveauet var på 0,25 mikrogram pr. liter eller højere.

»I procalcitoningruppen var der 50% færre antibiotikaordinationer end blandt kontrolpatienterne«, konstaterede forskerne. Alligevel var deres »kliniske og parakliniske udfald sammenfaldende i begge grupper«.

Pneumoni var den hyppigste diagnose (36%), efterfulgt af akut eksacerbation af kronisk obstruktiv lungesygdom (25%), bronchitis acuta (24%), astma (5%) og andre lungesygdomme (10%). Laboratorieanalyser pegede på virale infektioner hos 81% og bakterielle infektioner hos 21% (spyt) eller 7% (blod).

»Antibiotikabehandling anvendes hyppigt i mange lande ved eksacerbation af kronisk obstruktiv lungesygdom og ved akut bronkit, men anbefales normalt ikke i Danmark, da patogenesen sjældent involverer bakteriel infektion. Det var i disse patientgrupper, at procalcitoninmåling især viste sig at reducere antibiotikaforbruget«, kommenterer Peter Skinhøj fra Epidemiklinikken, H:S Rigshospitalet. »Vi anvender normalt temperaturforhøjelse, CRP og leukocytmåling som kriterier for behandling, og selvom disse parametre blev målt, angiver artiklen desværre ikke, om de enkeltvis eller i kombination var lige så anvendelige som den nye (og dyrere) procalcitonintest«.

Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections. Lancet 2004;363:600-7.

Kvindelige læger udfører oftere rektaleksploration end mandlige kolleger

> Arch Intern Med

Kvindelige læger udfører hyppigere rektaleksploration end mandlige kolleger - i hver t fald på Stratton Veteran Affairs Medical College i Albany, New York. Dette er en af hovedkonklusionerne på en retrospektiv undersøgelse publiceret i Archives of Internal Medicine i februar.

Forskerne gennemgik journaler fra 588 patienter, som blev udredt for prostatasygdomme på dette behandlingscenter. Ud af 344, som blev undersøgt af mandlige læger, fik 202 (59%) ikke foretaget rektaleksploration. Ud af de 243 patienter, som blev set af kvindelige læger, fik kun 109 (45%) ikke foretaget rektaleksploration.

I USA kan undersøgelsen også udføres af praktiserende sygeplejersker og physician assistants. Forskerne konstaterede, at læger uanset køn udfører undersøgelsen mindre hyppigt end de to andre faggrupper: 61% af de patienter, som blev tilset af læger, blev ikke undersøgt, mens kun 40% (ud af 60 patienter) og 37% (ud af 150 patienter), som blev tilset af henholdsvis physician assistants og sygeplejersker ikke fik foretaget rektaleksploration.

Endvidere blev rektaleksploration ikke foretaget hos 276 patienter (53%) ud af 519, som havde et PSA-niveau under 4.0 ng/ml.

Forfatterne påpeger, at screening for prostatacancer er kontroversiel. »Men screeningsundersøgelser forekommer alligevel, og derfor burde man gøre det på en måde, som giver de bedste resultater ifølge evidensen«, skriver de.

»Rektaleksploration indgår som obligatorisk undersøgelse både i Dansk Urologisk Selskabs rekommandationer for undersøgelse af patienter med BPH og i klaringsrapporten om prostatacancer«, kommenterer Jørgen Nordling, Urolo-gisk Kirurgisk Afdeling, Amtssygehuset i Herlev. »Vi kan blot håbe, at vi i Danmark er noget bedre til at leve op til god klinisk praksis end refereret ovenfor«.

Murthy GD, Byron DP, Pasquale D et al. Underutilization of digital rectal exam-ination when screening for prostate cancer. Arch Intern Med 2004;164:313-6.