Kvalitativ evaluering af smertelindring og funktionsforbedring efter koronar bypassoperation

Introduktion: Alle patienter (546), opereret på Amtssygehuset Gentofte med koronar bypassoperation (CABG) i 1997, er evalueret hvad angår smertelindring og funktionsforbedring postoperativt, for at man bedre kan imødegå informationskravet om udbyttet af CABG.

Materiale og metode: Deskriptiv tværsnitsundersøgelse, foretaget 1999, hvor alle levende patienter (527) fik et spørgeskema med 17 spørgsmål i fem kategorier: operationsforløb, smerteniveau, medicinforbrug postoperativt, arbejdssituation og uddannelsesniveau. Inklusionskriterium var CABG på Amtssygehuset i Gentofte i 1997.

Resultater: Der indgik 105 kvinder og 441 mænd (middeltal henholdsvis 74 år og 67 år). Responsrate: 98%. Mortalitetsraten: 0,9% på 30 dage og 3,5% på to år. Forløbet var tilfredsstillende for 64%. På to år havde 33% været genindlagt, og 6% havde fået lavet CABG/PTCA. Andre hyppige genindlæggelsesdiagnoser var AMI, arytmi og angina. Betydende argener hos 21% (bryst) og 13% (ben/arm). Markant smertelindring og funktionsforbedring i populationen var postoperativt 95%. Ved postoperativ angina føltes ingen begrænsning vedrørende hverdagsaktiviteter. Postoperativt medicinforbrug: 52% antihypertensiv medicin, 20% antianginøs medicin. Af de patienter, som præoperativt var i arbejde, arbejdede 75% igen efter ca. 2 mdr., med let overvægt af privatansatte.

Diskussion: Undersøgelsen viser en god overlevelsesprocent to år efter CABG. Der opnåedes betydelig smertelindring og funktionsforbedring, og kun en meget lille gruppe havde ingen gavn af bypassoperationen. En stor del af patienterne havde dog argener, hvilket er et endnu uløst problem.

.

Behandlingen af angina pectoris har udviklet sig meget inden for de sidste årtier, og samfundsudgifterne hertil er i samme periode naturligvis steget (1). Disse faktorer må ses som baggrund for den store interesse, der udvises for forskning på området.

Ved gennemgang af materialet bemærkes, at meget er undersøgt hvad angår mortalitsrate og morbiditet efter CABG (coronary artery bypass grafting), men at der ikke er lavet mange studier med udgangspunkt i patientens vurdering af forløbet (2-12). Det har været hensigten med studiet at belyse denne vurdering efter CABG.

Amtssygehuset i Gentofte (GAS) er et af fem danske offentlige sygehuse, der foretager CABG. I 1997 gennemførte man her 19% (546/2.861) af indgrebene i Danmark (http://www.thorax.dk/akti.htm, nov. 1999).

Materiale og metoder

Formålet var primært at vurdere funktionsniveau og smerteoplevelse kvalitativt to år efter CABG (2 0,5 år) og sekundært at forbedre den præoperative information.

Undersøgelsen er udført i overensstemmelse med lov om videnskabsetisk komitésystem mv. (13). Det er et deskriptivt studie udformet som en tværsnitsundersøgelse.

Inklusionskriterier:

Patienter der fik foretaget CABG på GAS fra 1.1.1997 til 31.12.1997.

Eksklusionskriterierne til undersøgelsen var:

Angina pectoris og samtidig hjerteklaplidelse.

Dataindsamling

Patienterne blev udvalgt fra afdelingens database. Gennem CPR identificeredes patienter, som døde under eller efter CABG (19 patienter).

Fem hundrede og syvogtyve patienter fik et brev om undersøgelsen og et spørgeskema med 17 spørgsmål inden for fem emner:

• Operationsforløb

• Smerteniveau

• Medicinforbrug postoperativt

• Arbejdssituation

• Uddannelsesniveau

Ved manglende respons efter to uger kontaktede vi patienterne per telefon.

Populationsbeskrivelse

Et hundrede og fem kvinder og 441 mænd indgik (middeltal for alder henholdsvis 74 år og 67 år). Hovedparten havde 3-karsygdom. CCS-klasse præoperativt fremgår af Fig. 1. Kategorien »Ingen smerter« er ikke en officiel klasse, men dækker her patienter, som ikke havde brystsmerter, heller ikke ved betydelig fysisk anstrengelse. CCS-klasse I-IV, svarer til de officielle CCS-klasser (14).

Resultater

Responsraten var 98%, 19 patienter responderede ikke, og to spørgeskemaer var blanke.

Genindlæggelser

Årsagerne til genindlæggelse varierede (Tabel 1).

De hyppigste var AMI, PTCA (perkutan transluminal koronar angioplastik) og CABG. Toogfyrre patienter angav andre årsager.

Gener fra operationsar

Fra bryst-ar og ben/arm-ar var generne »ingen/milde smerter« for henholdsvis 65% og 70% (Tabel 1).

Velbefindende før og efter operationen

Vægtningen af velbefindende var før operationen koncentreret om »dårligt« eller »meget dårligt«, og var efter operationen flyttet til »godt« eller »meget godt«.

Patientgruppen følte en markant forbedring af det almene velbefindende efter CABG (Fig. 2).

Adspurgt om, hvorvidt forventningerne til operationen var blevet indfriet, svarede 48% bedre end, 30% ja, 11% dårligere end, 6% ved ikke/havde ingen forventninger, og 5% svarede ikke.

Smerteniveau

75% angav at være fri for hjerterelaterede smerter. 3,5% oplevede ikke smertelindring efter operationen.

Hos patienter med postoperative smerter (116) begrænsede smerterne ikke patienterne i væsentlige dagligdags aktiviteter, såsom at komme på gaden og have social omgang med andre. For seksuallivets vedkommende udtrykte de fleste uændret adfærd, men en mindre del fandt sig i høj grad begrænset på dette område (Fig. 3).

Præoperativt lå CCS-klassevægten i klasse II-III. Postoperativt lå den i »Ingen smerter« og klasse I, og ganske få patienter befandt sig i klasse III og IV (Fig. 1), det vil sige en markant bedring af smerteniveau vurderet ud fra CCS-klasserubricering præ/postoperativt.

Medicinforbrug postoperativt

Alle patienter får livslang behandling med lavdosis Magnyl, og derudover behandles en del af patienterne for andre lidelser.

I dette studie fokuseres på antihypertensiv (52%) og antianginøs (20%) behandling to år efter operationen (Tabel 1).

Arbejdssituation

52% var pensionerede inden operationen. Derudover havde 38% tilknytning til arbejdsmarkedet. Kun 10% var ikke pensionerede og havde ikke tilknytning til arbejdsmarkedet (Tabel 1).

Arbejdsmarkedstilknytningen fordelte sig med 26% offentligt ansatte og 72% privatansatte. Fem patienter angav ikke ansættelsesforhold.

75% af patienterne genoptog arbejdet, og 17% genoptog ikke arbejdet. 8% svarede ikke i denne gruppe.

Restitutionstiden til genoptagelse af arbejde varierede en del. Middeltallet og middelværdien var henholdsvis otte og 17 uger. Flere privat end offentligt ansatte genoptog arbejdet. Da disse to grupper kvantitativt ikke indgik med lige vægt, skal disse resultater tolkes med forbehold.

Uddannelsesniveau

Vi ville undersøge korrelationen mellem udbyttet af CABG og uddannelsesniveau. Spørgeskemaets udformning gav dog anledning til misforståelser på dette område, så resultaterne ikke blev valide.

Spørgeskemaet gav mulighed for at tilføje kommentarer til sidst. 47% benyttede denne mulighed. Typisk udtryktes tilfredshed med forløbet. En del beskrev sygdomsforløbet i detaljer. Tre grupper på 2,5% beskrev henholdsvis angstsymptomer, ønske om postoperativ opfølgning i hospitalsregi og utilfredshed med forløbet pga. mistet arbejde, forlist ægteskab og for sent stillet diagnose.

Diskussion

Undersøgelsen repræsenterer ca. en femtedel af alle CABG-opererede i Danmark 1997. Med den høje responsrate synes resultaterne repræsentative for forløbet efter CABG.

Vi finder en mortalitetsrate på 3,5% over to år. Dette er en lav mortalitetsrate, når man tager populationens alder i betragtning. Flere studier har vist mortalitetsrater fra 3,2 til 7,6% (3, 15, 16). Et svensk studie viser en mortalitet efter seks måneder på 1,8% (17).

Alderssammensætningen i populationen er sammenlignelig med Gentoftestudiet. Det er sandsynligt, at de to mortalitetstal ville matche ved samme opfølgningsperiode. Mortalitetsraten ligger i underkanten af, hvad andre studier har fundet. Årsagerne kan være et højt kirurgisk niveau, statistisk tilfældighed eller forskellig selektion til operation, så patienterne i Gentoftestudiet generelt havde bedre almentilstand og derved gode restitueringsmuligheder.

I Gentoftestudiet angav 64% af patienterne, at forløbet var som forventet eller bedre, og 11% angav, at det var gået dårligere end ventet. I et svensk studie fandt man 88% i en tilsvarende kategori, og det kan være udtryk for bedre præoperativ information (17).

Fra 1.1.1997 til april-maj 1999 havde 167 (33%) af de inkluderede patienter været genindlagt. En sammenlignelig genindlæggelsesprocent (31%) findes i et engelsk studie (15). Genindlæggelsesdiagnoserne fordelte sig anderledes i dette studie: sårinfektion (10%), fjernelse af ståltråd (9%), urologisk årsag (9%) og derudover AMI (5%).

Postoperativt, non-letalt AMI på 11%, som det findes i Gentoftestudiet, genfindes i et norsk studie fra 1997 (16). I et svensk studie registreres komplikationer, der forlænger indlæggelsen. Det drejer sig om samme diagnoser, som ses ved genindlæggelser i Gentoftestudiet. Procentdelen i de enkelte kategorier er generelt lavere i det svenske studie, da løbetiden er kortere og tallene derfor ikke umiddelbart sammenlignelige (17). I det engelske studie behandledes 42% med både antihypertensiv og antianginøs medicin postoperativt (15). I Gentoftestudiet tog kun 12% begge typer medicin, mens 52% tog antihypertensiv medicin. En genindlæggelseshyppighed på 30% kan ud fra flere studier betragtes som forventelig. Årsagerne er: reintervenering, AMI, arytmier, infektioner, apopleksi. Risikoen for at blive ramt af en komplikation er alt i alt betydelig, men for de enkelte komplikationer sjældent over 10%. De mest generende komplikationer er også de hyppigste.

Det engelske studie er sammenligneligt hvad angår ændring af CCS-klasse præ/postoperativt, da rubriceringen er sket ud fra patientens egen vurdering. Kun 26% klagede over anginasmerter efter operationen, og af denne gruppe tilhørte over halvdelen CCS-klasse II og III (15). I et svensk studie var CCS-klassificeringen præoperativt således, at 44% befandt sig i klasse III-IV (17). Postoperativt udgjorde disse klasser blot 7%.

I Gentoftestudiet finder vi postoperativt, at 75% ikke længere har smerter fra hjertet. Dette genfindes i et engelsk studie (15) og i et italiensk studie (18). I det italienske studie findes også fremgang i sociale funktioner, hvorimod der ikke konstateres bedring i seksuallivet (18). I et engelsk studie fra 1991 findes udtalt reduktion af symptomer postoperativt, hvilket førte til øgede sociale aktiviteter og lettelse ved dagligdags aktiviteter. En del af patienterne havde stadig symptomer, men belastningstærsklen var øget betydeligt (19). Hver femte patient havde betydelige argener fra brystet, hvilket repræsenterer et endnu uløst problem.

Flere studier finder, at over 70% af de patienter, som inden operationen var tilknyttet arbejdsmarkedet, genoptager arbejdet (18, 19). I det italienske studie ses en tendens til, at genoptagelse af arbejdet blandt andet aftager med faldende uddannelsesniveau og stigende grad af manuelt arbejde (18).

Data vedrørende uddannelsesniveau relateret til udbyttet af CABG har måttet udgå, da vi erfarede, at spørgeskemaet på dette punkt havde givet anledning til uklarhed, hvad angik patienternes indplacering i uddannelsesniveau.

Der er visse svagheder i studiedesignet. Flere biastyper kan påvirke resultaterne. Svarprocenten minimerer risikoen for non-participant-bias. Da databehandlingen ikke inkluderer tolkninger af udsagn, er analysebias minimeret.

Med to års løbetid er der mulighed for recall-bias. At undersøgelsen udgår fra den behandlende afdeling, kan medføre bias, da patienterne kan ønske at vise taknemmelighed. Der er ingen grund til at betvivle, at populationen er repræsentativ i forhold til resten af landet.

Man kan ikke kontrollere confounding i et deskriptivt studie, men man kan redegøre for mulige elementer. I dette tilfælde er alder, køn, rygevaner og kropsvægt relevant.

Konklusion

I denne opgørelse var mortaliteten lav: efter 30 dage 0,9% og efter to år 3,5%.

Opgørelsen viser endvidere, at 75% opnåede frihed for hjerterelaterede smerter, men hver femte patient havde argener fra brystet, hvilket efterlader et endnu uløst problem. Trods postoperative smerter var det ingen begrænsning i det daglige. Som forventeligt tager en stor del af patienterne antihypertensiva postoperativt.

Patienter, som er på arbejdsmarkedet, kan i høj grad forvente at genoptage arbejdet efter ca. to måneder, specielt ved privat ansættelse. Der er dog 17%, som ikke genoptager arbejdet, og årsagerne hertil er ikke klarlagt i dette studie. Det er tidligere vist, at socialklasse og udbytte efter CABG er positivt korreleret. Dette er ikke verificeret, da undersøgelsen på dette punkt ikke har været valid.

Summary

Qualitative assessment of pain relief and functional improvement after coronary bypass operation.

Ugeskr Læger 2002; 164: 1506-10.

Introduction: We wanted to assess postoperative pain relief and functional improvement in all CABG patients (546) from Gentofte County Hospital (GCH) in 1997, so as to elicit better information on what to expect after CABG.

Material and methods: A descriptive cross-sectional survey, was carried out in 1999. All surviving patients (527) were sent a questionnaire with 17 questions in five categories: The course of the operation, pain level, medicine consumption postoperatively, working situation, and educationel level. The inclusion criterion was CABG in GCH in 1997.

Results: One hundred and five women and 441 men (mean age 74 and 67 years) were entered. Response rate: 98%. Mortality rate: 0.9% in 30 days and 3.5% in two years. Sixty-four percent were satisfied with the course of the operation. In two years 33% were rehospitalised and 6% had a new CABG/PTCA. Other frequent diagnoses for readmission were AMI, arrythmia, and angina. Considerable wound discomfort was reported by 21% (chest) and 13% (leg/arm). Marked pain relief and functional improvement was achieved postoperatively (95%). Postoperative angina was not associated with limitation in daily activities. Postoperative medicine consumption: 52% antihypertensives and 20% anti-angina medicine. The return-to-work rate, for those working before the operation was 75% in about two months, with a slight preponderance in those employed in the private sector.

Discussion: The study shows a high survival rate in two years after CABG. Considerable pain relief and functional improvement was achieved, and only a very small group derived no benefit from the operation. A large amount of patients had wound discomfort, which leaves an unsolved problem.

Ben Geissler, Bakkedraget 2 A, st. th., DK-3400 Hillerød.

Antaget den 18. oktober 2001.

Amtssygehuset i Gentofte, thoraxkirurgisk afdeling.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 19 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.