Læger i hoveduddannelse til almen medicin profiterer af ophold på både organ- og ortopædkirurgisk afdeling

Målbeskrivelsen for speciallægeuddannelsen i almen medicin [1] omfatter en række kompetencer inden for ortopædkirurgi og organkirurgi.

Målbeskrivelsen omfatter syv mål inden for disse specialer ud af i alt 119 mål. I 2008 ændrede man i Viborg de kirurgiske ansættelser for læger i hoveduddannelse (H-læger) i almen medicin fra tidligere seks måneders ansættelse på organkirurgisk afdeling med fokuseret ophold på ortopædkirurgisk afdeling til tre måneders ansættelse på organkirurgisk afdeling og tre måneders ansættelse på ortopædkirurgisk afdeling.

Baggrunden for indførelse af såvel ortopædkirurgisk som organkirurgisk ansættelse var ønsket om at give de uddannelsessøgende læger bedst mulige vilkår til opnåelse af de i målbeskrivelsen definerede kompetencer inden for begge specialer.

Den nye kliniske basisuddannelse medfører, at færre af de kommende H-læger i almen medicin har en ansættelse i ortopædkirurgi bag sig.

Ortopædkirurgiske problemstillinger er en relativt hyppig henvendelsesårsag i almen praksis. I en undersøgelse i almen praksis fra 1993 var diagnoser for bevægeapparatet de hyppigste og udgjorde 15% [2].

En undersøgelse fra 2004 af de otte folkesygdommes andel af henvendelsesårsager i almen praksis udgjorde muskel- og skeletlidelser 13,6% [3]. Data fra 2008 fra Region Midtjylland viser, at 13,4% af henvendelserne sker på baggrund af muskel- og skeletlidelser mod 4,9% på baggrund af lidelser i fordøjelseskanalen og 3,2% på baggrund af lidelser i urinvejene [4].

I perioden 2008-2010 eksisterede der tre forskellige modeller for hospitalsansættelser i hoveduddannelsen i almen medicin til opnåelse af de kirurgiske kompetencer i organ- og ortopædkirurgi i Region Midtjylland: 1) seks måneder på en organkirurgisk afdeling med to ugers fokuseret ophold på en ortopædkirurgisk afdeling. 2) Tre måneders ansættelse på en ortopædkirurgisk afdeling og tre måneders ansættelse på en organkirurgisk afdeling. 3) Helt uden ansættelse på organ- eller ortopædkirurgisk afdeling, i stedet i alt 12 måneders ansættelse på en medicinsk afdeling.

Vi ønskede med dette studie at klarlægge, om
de tre forløb i lige høj grad sikrer H-lægerne i almen medicin opnåelse af de påkrævede kirurgiske kompetencer.

METODE

Evalueringen foregik ved telefonisk besvarelse af et semistruktureret spørgeskema, der var pilottestet med en overlæge i ortopædkirurgi, en uddannelseskoordinator i almen medicin og to uddannelseslæger. Der blev indsamlet såvel kvalitative som kvantitative data, de kvalitative ved empirisk tematisk analyse inspireret af grounded theory.

Vi inkluderede ved lodtrækning 16 yngre læger, som havde gennemført en af de tre ovenfor beskrevne ansættelser; seks havde gennemført model A ved Aarhus Universitetshospital, fem havde gennemført model B ved Regionshospitalet Viborg, og fem havde gennemført model C ved Hospitalsenheden Horsens. Det skal tilføjes, at man siden denne undersøgelse har ændret hoveduddannelsen i almen medicin i Horsens således, at man nu har seks måneders ansættelse på Medicinsk Afdeling fulgt af seks måneders ansættelse på Akutafdelingen.

Desuden inkluderede vi de seks uddannelsesansvarlige overlæger (UAO) fra de ortopædkirurgiske og organkirurgiske afdelinger på Aarhus Universitetshospital, Regionshospitalet Viborg og Regionshospitalet Horsens samt fem af de otte udannelseskoordinatorer i almen medicin i Region Midtjylland, der koordinerer uddannelsen af yngre læger i almen medicin på de tre sygehuse.

Der blev udarbejdet tre spørgeskemaer: et til de yngre læger, et til UAO og et til uddannelseskoordinatorerne.

Hvert spørgsmål gav mulighed for en åben besvarelse, og intervieweren noterede ordret de paradigmatiske udsagn, som siden blev kategoriseret. Herefter blev deltagererne bedt om at besvare samme spørgsmål ved hjælp af en Likertskala fra 1 til 5, hvor 1 var »slet ikke« og 5 var »i høj grad«.

Spørgeskemaet blev pilottestet blandt tre uddannelseslæger, to uddannelsesansvarlige overlæger og en uddannelseskoordinator.

Data er testet for normalfordeling med PP-plots, QQ-plots, histogrammer, og Kolmogorov-Smirnovs test vha. SPSS for Windows version 19 (SPSS). Data er ikke normalfordelt. De anvendte nonparametriske test er angivet i Figur 1 og Figur 2. Resultaterne er udtrykt som middel ± standarddeviation. p-værdier under 5% blev betragtet som statistisk signifikante.

RESULTATER

På spørgsmålet om, i hvor høj grad de i målbeskrivelsen anførte kompetencer inden for ortopædkirurgi blev opnået, scorede uddannelseslægerne fra Regionshospitalet Viborg signifikant højere end lægerne fra hhv. Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Horsens (p = 0,003) (Figur 1). På spørgsmålet om, i hvor høj grad de i målbeskrivelsen fastsatte kompetencer for organkirurgi blev opnået, var der ingen signifikant forskel mellem grupperne af yngre læger (Figur 1). På spørgsmålet om vurderingen af uddannelsesmiljøet på de pågældende afdelinger var der heller ingen signifikant forskel mellem grupperne af yngre læger. Der var således ikke sammenhæng mellem det vurderede uddannelsesmiljø og forskellen i opnåelsen af kompetencer. På spørgsmålet om, hvorvidt varigheden af opholdet på en afdeling havde betydning for opnåelsen af kompetencer, var der ikke signifikant forskel mellem de forskellige grupper af læger (yngre læger, UAO og uddannelseskoordinatorer), ej heller mellem specialer (3,99 ± 0,91). For UAO i Aarhus og Viborg gjaldt, at de vurderede opnåelsen af kompetencer for H-lægerne på deres egen afdeling højere, end de yngre læger selv gjorde. Antallet af UAO i undersøgelsen var for lille til, at man kan udtale sig om en reel forskel. På spørgsmålet om, hvorvidt en af de tre modeller i højere grad tilgodeså H-lægernes opnåelse af kompetencer end de øvrige, var der signifikant flertal for Viborgmodellen, som 21 ud af 27 læger foretrak, p < 0,001 (Figur 2).

På spørgsmålet om, hvorvidt kompetencerne kunne opnås under ansættelse på en fælles akutmodtageafdeling, svarede alle seks UAO nej, tre af fem uddannelseskoordinatorer svarede nej, og de øvrige to svarede ja, såfremt visse betingelser var opfyldt. Af de 16 H-læger svarede fire nej, fire svarede »nej, måske såfremt visse betingelser var opfyldt«, og otte svarede »ja, såfremt visse betingelser var opfyldt«.

Af lægernes kategoriserede udsagn blev der udledt to overordnede generelle temaer: 1) et behov for en regulær ansættelse på en ortopædkirurgisk afdeling, da man har brug for at have undersøgelsesteknikker mv. »i hænderne«. Flere af uddannelseslægerne gav udtryk for, at den nødvendige erfaring ikke kunne opnås ved fokuseret ophold, hvor man ofte bliver observatør frem for aktør. 2) Et flertal blandt deltagerne mente ikke, at de kirurgiske kompetencer kunne opnås under ansættelse på akutafdelinger, og stort set alle udtrykte bekymring over eller forbehold over for en sådan model. For at en sådan ansættelse skulle kunne give H-lægerne de nødvendige kirurgiske kompetencer, blev det beskrevet, at der ville være behov for tæt samarbejde med speciallæger, som skulle være til stede på akutafdelingen. Der skulle være modtagelse af såvel patienter, med organkirurgiske tilstande, som patienter, med ortopædkirurgiske tilstande. Desuden var der et ønske om tilknytning til de kirurgiske stamafdelinger med mulighed for indblik i ambulatoriearbejde og opfølgning af modtagne patienter.

DISKUSSION

H-lægerne med ansættelse på såvel organkirurgisk som ortopædkirurgisk afdeling vurderede egen opnåelse af ortopædkirurgiske kompetencer signifikant højere end de læger, som udelukkende havde haft fokuseret ophold på en ortopædkirurgisk afdeling eller slet ikke havde været på en ortopædkirurgisk afdeling i deres hoveduddannelse. Ortopædkirurgiske kompetencer trænes bedst i kombinationsstillinger, og dette sker tilsyneladende uden forringelse af de opnåede organkirurgiske kompetencer, idet lægerne med tre måneders ansættelse i hvert speciale ikke vurderede deres egen opnåelse af kompetencer i organkirurgi som lavere end dem, som havde haft ansættelse på organkirurgiske afdelinger i seks måneder. Deltagerantallet i denne undersøgelse er relativt lille, hvilket giver en betydelig risiko for type 2-fejl, og selvevaluering kan være problematisk [5]. Hvorvidt uddannelseslægerne i Viborg i højere grad opnår deres kompetencer eller blot føler sig mere kompetente end de andre læger i undersøgelsen, kan ikke dokumenteres ved hjælp af denne undersøgelse. Det er under alle omstændigheder et problem, at H-lægerne fra Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Horsens ikke vurderede, at de opnåede deres ortopædkirurgiske kompetencer. Det ligger uden for denne undersøgelses rammer at vurdere, om de ortopædkirurgiske kompetencer hos disse læger godkendes på et fejlagtigt grundlag, eller om der er tale om, at disse læger har for høje forventninger til deres eget kompetenceniveau. Desuden er det interessant, at et signifikant flertal af såvel H-læger som UAO og koordinatorer foretrækker model B med ansættelse i begge specialer (Figur 2). Deltagerne så med betydelig skepsis på, at man skulle kunne opnå de omtalte kompetencer på akutafdelingerne.

KONKLUSION

Almen medicin er et bredt speciale, der kræver viden og kunnen inden for de fleste specialer. Uddannelsen af de dygtigst mulige almenmedicinere kræver planlægning og vilje fra de uddannelsesgivende specialafdelinger. Nærværende undersøgelse indikerer, at H-læger, der har haft ansættelse i såvel organ- som ortopædkirurgi, angiver at have bedre ortopædkirurgiske kompetencer end H-læger, som alene har haft ansættelse i organkirurgi, angiver. De i målbeskrivelsen fastsatte kompetencer i ortopæd- og organkirurgi sikres tilsyneladende bedst ved ansættelse i begge specialer. Et flertal af deltagerne i undersøgelsen forventede ikke, at de påkrævede kirurgiske kompetencer kunne opnås ved ansættelse på en akutmodtageafdeling. Der er derfor god grund til kritisk at følge, hvordan det går med træning i de organ- og ortopædkirurgiske kompetencer, når dele af uddannelsen fremover vil kunne foregå her.

KORRESPONDANCE: Signe Gjedde Brøndt, Center for Medicinsk Uddannelse,
Aarhus Universitet, Brendstrupgårdvej 102, 8200 Aarhus N.
E-mail: signegjedde@dadlnet.dk

ANTAGET: 11. januar 2013

FØRST PÅ NETTET: 6. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.