Landspatientregisteret som redskab i løbende produktions- og kvalitetskontrol

Introduktion: Landspatientregisteret har gennem to årtier været benyttet til deskriptiv sundhedsstatistik og været udgangspunkt for en række analytiske epidemiologiske studier. Spørgsmålet for nærværende medicinske teknologivurderingsprojekt har været, om dataene i Landspatientregisteret kunne danne udgangspunkt for en løbende produktions- og kvalitetskontrol i dansk gynækologi.

Materiale og metoder: Der er gennemført udtræk fra Landspatientregisteret til beskrivelse af aktivitet og kvalitet inden for gynækologi omfattende abort, ekstrauterin graviditet, hysterektomi, endometrieresektion, cystis ovarii, cancer ovarii, cancer cervicis uteri, endometriecancer, in vitro-fertilisation, insemination og urininkontinens. Udtrækkene omfattede også søgning på mulige fejlkoder for at få overblik over omfanget af fejlkodninger og for at opnå mere valide kvalitetsestimater. Sundhedsstyrelsens 4. kontor leverede udtræksdata fra Landspatientregisteret.

Resultater: Udtrækkene dokumenterede en vekslende klinisk praksis og kvalitet på landets omkring 38 gynækologiske afdelinger. En del af denne variation kunne alene tilskrives statistisk tilfældighed. Vi måtte derfor finde pragmatiske kompromiser mellem på den ene side ønsket om afdelingsspecifikke og aktuelle data og på den anden side nødvendigheden af data med en tilstrækkelig statistik styrke til, at kvalitetsdifferentieringen ikke druknede i stokastisk støj.

Diskussion: Landspatientregisteret synes at være et egnet redskab ved en fremtidig produktions- og kvalitetskontrol.

Landspatientregisteret (LPR) blev etableret i 1976, og har været landsdækkende fra 1977. Alle offentlige sygehuse har ved lov pligt til at påføre alle udskrivningskort en aktionsdiagnose samt en gennem årene stigende flerfold af behandlingskoder.

Vi har takket være dette register gennem nu 25 år haft en enestående kilde til informationer om sygdomsepidemiologi i den danske befolkning. Vi har desuden haft et godt udgangspunkt for epidemiologisk forskning. Danmark indtager i dag en i international målestok flot position ved en lang række videnskabelige bidrag til forståelse ikke blot af sygdommes udbredelse socialt og demografisk, men også ved en stribe studier, der identificerer årsager til sygdomme og vægter de enkelte af disse årsager over for hinanden. Dette har skabt et godt fundament for rationelle forebyggende tiltag.

For udøverne i det danske sundhedsvæsen har dette register imidlertid overvejende været betragtet som et administrativt register til brug for sundhedsmyndigheder og forskere, mens nytten i den daglige klinik har været til at overse.

Hvor de politiske instanser af vores sundhedsvæsen gennem årtier har været fokuseret på effektivitet og produktivitet, er politikere, sundhedsmyndigheder, sundhedspersonale og befolkningen gennem det seneste årti begyndt at efterlyse en løbende produktions- og kvalitetskontrol i den sektor, som årligt beslaglægger 50 mia. kr. i de offentlige budgetter. Initiativerne har været mange. De to hidtil mest lovende redskaber til at opnå denne viden med har været etableringen af kliniske databaser og patienttilfredshedsundersøgelser. Skønt der er flere gode eksempler på, at disse initiativer har bibragt os nyttig viden om kvaliteten på udvalgte områder i vores sektor, er vi stadig meget langt fra en rutinemæssig produktions- og kvalitetskontrol. Det er næppe urealistisk at anslå, at omkring 95% af den kliniske aktivitet, som foregår i sektoren, stadig sker uden en formaliseret produktions- eller kvalitetskontrol.

Man har med baggrund i bl.a. disse forhold centralt efterlyst forsøg på at undersøge, i hvilket omfang LPR kunne benyttes som »klinisk database« (1).

Formål

Primo 2001 påbegyndte forfatterne til denne artikel et etårigt medicinsk teknologivurderings (MTV)-projekt med det formål at undersøge, i hvilken udstrækning LPR kan benyttes i en løbende produktions- og kvalitetskontrol af gynækologiske afdelinger i Danmark (2, 3).

Materiale og metoder

Projektet indebar dels identifikation af en række kvalitetsindikatorer inden for det relativt multifacetterede gynækologiske speciale, der dækker aktiviteter fra provokerede aborter, gynækologiske cancersygdomme, over fertilitetsbehandling og tidlige graviditetsproblemer til endoskopiske interventioner over for benigne ovarietumorer og operationer for urininkontinens. Analysen koncentrerede sig om indikatorer for proces- og resultatkvalitet (4). I det følgende vil vi koncentrere os om de principielle erfaringer fra projektet, mens en række specifikke data fra projektet vil blive publiceret separat.

Resultater

Analysen dokumenterede for det første, at differentieringen i diagnoser, operations- og behandlingskoder i dag er så stor, at alle væsentlige aktiviteter i specialet kan dækkes - både til at beskrive produktion, men også, viste det sig, til at kvantificere nøgleindikatorer for den kliniske proces- og resultatkvalitet. Det drejer sig ikke blot om komplikationer ved operative indgreb, men også om fx langsigtet succes og overlevelse ved operativ intervention over for specifikke stadier af gynækologisk cancer, etableringen af graviditeter ved in vitro-fertilisation, effektiviteten af medicinsk induceret provokeret abort eller risikoen for senere hysterektomi efter hysteroskopiske endometrieresektioner.

Analysen dokumenterede endvidere en varierende kodepraksis på afdelingerne, en temmelig vekslende validitet og dækningsgrad af benyttede diagnose- og operationskoder, samt at man ved omhyggelige fejlsøgninger i vid udstrækning kan korrigere for disse variationer og dermed tilvejebringe nogenlunde valide estimater for produktion og kvalitet.

Samtidig tilvejebragte projektet en detaljeret viden om de områder, hvor der i de kommende år skal ske en særlig indsats for at forbedre vores løbende indberetning til LPR, områder hvor man bør tilskynde til brug af allerede eksisterende behandlingskoder, som, fordi mange af dem er nye, endnu ikke har vundet indpas i den daglige klinik.

Endelig tilvejebragte projektet et godt grundlag for en fremadrettet drøftelse af den kliniske rollefordeling mellem større og mindre gynækologiske afdelinger og mellem de gynækologiske afdelinger og de kirurgiske afdelinger, som i dag varetager en del gynækologiske indgreb.

Det samlede ressourcetræk til projektet har været et årsværk til den videnskabelige stab og fire månedsværk til statistisk afdeling i Sundhedsstyrelsen (4. kontor), som gennemførte de omfattende udtræk fra LPR. Den etablerede logistik vil kunne anvendes til løbende at gentage disse udtræk en gang årligt og dermed tilvejebringe data for alle landets afdelinger, som beskriver produktion og kvalitet. Det vil på landsplan fremover kræve et halvt akademisk årsværk at tilvejebringe en sådan oversigt en gang årligt.

Diskussion
Alternativet til LPR-baseret produktions- og kvalitetskontrol

Hvis man et øjeblik forestiller sig, at alle de klinis ke aktiviteter, som er blevet dækket i forbindelse med gennemførte udtræk fra LPR, alternativt skulle være tilvejebragt ved etableringen af kliniske databaser og herefter løbende indberetning til disse, må man regne med, at ressourcetrækket for hvert klinisk område ville være som følger:

• Etableringen af en klinisk database kræver typisk seks akademikermåneder inkl. diverse koordinerende møder med afgrænsning af relevante variabler. Dertil kan komme behov for datalogisk konsulentbistand, som kan variere fra nul til et par måneders konsulentværk.

• Herefter følger de enkelte afdelingers arbejde med at etablere databasen og lægge relevante data ind i denne. Dette arbejdes omfang afhænger primært af, hvilken aktivitet der er tale om, idet kvantitativt mindre områder kræver tilsvarende mindre arbejde. Men der er tale om i størrelsesordenen fra en til tre mandemåneder per afdeling. Med 30 afdelinger bliver det fra 30 til 90 mandemåneder.

• Herefter skal dataene samles, de afdelinger, som ikke har leveret data, skal rykkes, og der skal gennemføres analyse af dataene. Det kræver skønsmæssigt tre mandemåneder centralt. Alt i alt omkring 70 mandemåneder til etablering og drift af en »gennemsnits« landsdækkende database i det første år.

• Når databasen er etableret, vil de løbende ressourcekrav per afdeling være en halv til en mandemåned om året, eller 15-30 mandemåneder per år for alle afdelinger. Dertil tre mandemåneder til behandling af dataene centralt, eller i gennemsnit omkring 25 mandemåneder om året.

• Hvis vi forestiller os, at de områder, der er dækket med dette udtræk, skulle dækkes med landsdækkende kliniske databaser, ville der skulle etableres omkring ti af disse. Det samlede ressourcetræk hertil ville være 700 mandemåneder til etablering og 250 mandemåneder til drift om året, hvis det overhovedet ville lykkes at gøre disse kliniske databaser landsdækkende og komplette.

Til sammenligning kan det LPR-baserede koncept klares med 18 mandemåneder til etablering og omkring seks mandemåneder årligt til drift. De kliniske databaser ville altså kræve omkring 40 gange flere ressourcer til etableringsfasen og 40 gange flere ressourcer til drift end et LPR-baseret koncept. I denne beregning er det forudsat, at afdelingerne i forvejen leverer data til LPR, hvilket de jo gør, således at dette arbejde ikke medregnes i det LPR-baserede koncept.

Problemer med kvalitetskontrol baseret på LPR

De udestående problemer med en løbende produktions- og kvalitetskontrol, der er baseret på udtræk fra LPR, kan resumeres som følger:

• Skønt data indberettes løbende til LPR, er registreringen af en årgang først endelig på plads omkring november måned det følgende år. Det indebærer, at de data, man får ud, er mindst et år gamle, når de kan leveres til afdelingerne i en samlet rapport. Det indebærer et problem med aktualiteten. Der er ikke stor sandsynlighed for, at kliniske databaser ville kunne levere data væsentlig hurtigere. Når der går så mange måneder, før en årgang er på plads, skyldes det, at nogle sygehuse har forsinkelser i indberetningen af data, og at man centralt foretager nogle valideringstjek, der skal handles og meldes tilbage på fra sygehusene. Hvis alle sygehuse kunne levere data for et givet år senest med udgangen af februar det følgende år, ville man kunne have data klar inden sommeren og dermed have en rapport til udsendelse i det tidlige efterår.

• En række kvalitetsindikatorer, fx overlevelsen efter operative indgreb ved cancersygdomme, kan først evalueres meningsfyldt 3-5 år efter indgrebet. Det kan af gode grunde ikke lægges LPR til last, men indebærer et principielt skisma mellem aktualitet og meningsfuldhed. Kliniske databaser vil rumme samme problem.

• Validiteten og dækningsgraden af diagnoser og operationskoder i LPR er selvsagt afgørende for validiteten af de opgørelser, man kan etablere på grundlag af disse data. Inden for gynækologi er LPR valideret på specifikke områder (5-8). De tre af studierne afspejler imidlertid forholdene for mere end ti år siden. Dengang anvendte man de gamle WHO-diagnosekoder (ICD 8), mens vi fra januar 1994 har anvendt den mere detaljerede ICD 10. Krebs et al dokumenterede, at abortregistreringen i 1994 var 96% dækkende. Generelt har man fundet, at operationskoder er mere valide end diagnosekoder (9, 10). Vi fandt i denne undersøgelse det samme. Specielt er dækningen meget vekslende for komplikationsdiagnoser. Ofte er aktionsdiagnoserne korrekte på 4-5-cifferniveau, mens underdiagnoserne (6. ciffer) anvendes mere varierende.

Hvis der skal tilvejebringes valide tal for ikkeoperationskrævende komplikationer, kræves der derfor større omhyggelighed med at få disse registreret. Helt tilsvarende forhold ville gælde, hvis man i stedet satsede på kliniske databaser.

• En række kvalitative data til beskrivelse af den kliniske praksis rummes ikke i LPR. Der er altså behov for, at der sideløbende gennemføres brugerundersøgelser, som kan beskrive disse. Samme forhold gør sig gældende for kliniske databaser.

• På enkelte områder savnes der behandlingskoder. Men disse kan efter henvendelse fra speciallægeselskaberne føjes til de eksisterende klassifikationer. Løsningen på dette problem er kliniske retningslinjer, som også det gynækologiske speciale er godt i gang med at etablere. Kliniske databaser er her mere frie, fordi man fra starten selv definerer, hvilke parametre man ønsker at registrere, og ikke er bundet af eksisterende koder.

• Det har hidtil været forbundet med relativt store omkostninger at gennemføre udtræk fra LPR. Typisk har man skullet betale nogle tusinde kroner for relativt simple udtræk, der dækkede nogle få år. Nogle har fundet dette urimeligt set i lyset af de ressourcer, hver afdeling selv investerer i at lægge data ind i systemet. På den anden side har dette forhold kvalificeret de udtræksanmodninger, som er fremsendt.

• Forskelle i befolkningsgrundlag mellem afdelingerne kan påvirke de enkelte afdelingers kvalitetsmål. Dette forhold anfægter altså ikke validiteten af de frembragte kvalitetsestimater, men vedrører tolkningen af årsagerne til en given forskel mellem afdelingerne. Betydningen af dette forhold varierer meget. Det understreger, at tolkningen af data er en specialistopgave. Det er nødvendigt at anvende epidemiologiske redskaber til at korrigere for forskelle i befolkningsgrundlag, fx ved at stratificere efter alder, sygdomsstadier og socialgrupper. Dette forhold skal på den anden side ikke overvurderes. Der er en række områder, hvor der enten ikke er store forskelle i befolkningssammensætningen mellem afdelingernes optageområder, eller hvor eventuelle forskelle kun har mindre indflydelse på kvalitetsmålene.

• Private klinikker er ikke systematisk omfattet af indberetningspligten til LPR. Meget taler for at gøre disse klinikkers indberetning til LPR obligatorisk og systematisk og dermed sidestille dem med de offentlige klinikker.

Fordele ved LPR-baseret produktions- og kvalitetskontrol

De afgørende fordele ved at basere en løbende produktions- og kvalitetskontrol på udtræk fra LPR kan tilsvarende summeres som følger:

• Alle afdelinger indberetter i forvejen data til LPR. I stedet for at etablere sideløbende systemer med risiko for flere ikkevelfungerende og ikkedækkende systemer, er det bedre at samle kræfterne om ét system, som kunne bringes til at blive både nogenlunde dækkende og validt.

• Det har i praksis vist sig svært at få alle afdelinger til at tilmelde sig de landsdækkende kliniske databaser. Alle (offentlige) afdelinger er allerede opkoblet til LPR. Det er altså landsdækkende fra starten.

• Udsigten til at højne validiteten for de koder, hvis validitet i dag er tvivlsom, vil øges, når og hvis klinikerne kan se, at de selv får gavn af de data, som lægges ind i systemet.

• Udtræk fra LPR kan gennemføres på en standardiseret måde, så man umiddelbart kan sammenligne resultaterne fra afdelingerne indbyrdes.

• Omkostningerne ved en produktions- og kvalitetskontrol, der er baseret på udtræk fra LPR, er betydelig mindre end omkostningerne til at etablere og drive landsdækkende kliniske databaser.

• Selv inden for områder med relativt ringe datavaliditet er det muligt ved fejlsøgninger at etablere en »korrigeret kvalitet«, hvis validitet ligger væsentligt over den validitet, som præger de enkelte koder inden for området.

Konklusion

Meget taler for, at vi i højere grad, end vi hidtil har troet det muligt, skal satse på at kvalificere og nuancere dataudtræk fra LPR, og at vi primært skal etablere en rutinemæssig produktions- og kvalitetskontrol på basis af de diagnose-, operations- og behandlingskoder, som vi hver dag indberetter til LPR. Ud over at synliggøre den enkelte afdelings kliniske kvalitet, vil etableringen af disse uddata med regelmæssige mellemrum kunne udgøre et afgørende redskab til at identificere de områder, hvor en kvalitetsforbedring er påkrævet.

Med identifikationen af kvalitetsindikatorer i det store indikatorprojekt vil specialerne have et godt udgangspunkt for at udarbejde de relevante dataudtræk.

Øjvind Lidegaard, gynækologisk-obstetrisk afdeling, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

E-mail: Lidegaard@dadlnet.dk

Antaget den 3. juli 2002.

Amtssygehuset i Herlev, gynækologisk-obstetrisk afdeling.

Sundhedsstyrelsens 4. kontor ved Jakob Lynge Sandegaard og Pernille Christensen takkes for at have gennemført de omfattende og komplicerede udtræk fra Landspatientregisteret. Projektet er økonomisk støttet af MTV-puljen (jr. nr. 262-191-2000).