Langvarig sygdom som følge af alvorlig genital aktinomykose hos en tidligere spiralbruger

Aktinomykose er en sjælden sygdom, diagnosen stilles sent og forkert diagnose kan medføre unødvendige kirurgiske indgreb. Sygdommen har normalt en god prognose, men kræver langvarig antibiotikabehandling. Nedenstående sygehistorie beskriver et tilfælde, hvor en kvinde blev opereret på mistanke om cancer ovarii. Malignitet blev afkræftet og på baggrund af de inflammatoriske forandringer, de kliniske undersøgelser og tidligere påvist, men insufficient behandlet genital aktinomykose blev tilfældet tolket som aktinomykose.

Sygehistorie

I 1997 blev en 39-årig dansk kvinde indlagt med metrorragi, tegn på svær underlivsinfektion, stort vægttab og anæmi (Tabel 1 ). Ved en gynækologisk undersøgelse fjernede man en spiral som hun havde haft i fem år. Ved mikroskopi af endometrievæv blev der påvist »myriader« af Actinomyces (Act.). Patienten blev behandlet med antibiotika i ti dage. Hun følte sig efterfølgende aldrig rigtig rask og var generet af træthed og smerter i kroppen i en sådan grad, at hun mistede sit arbejde og fik konstateret fibromyalgi i 1998.

I december 1999 blev patienten indlagt efter et vægttab på 20 kg, en udfyldning i abdomen, flour vaginalis, febrilia, anæmi og påvirkede infektionsparametre (Tabel 1). Hun blev opereret på mistanke om cancer ovarii. Uterus og begge ovarier, der var forstørrede og svært tumorsuspekte, blev fjernet. Der fandtes adhærencer, højresidig hydronefrose og hepatomegali, men ingen metastaser. En mikroskopi viste uspecifik inflammation med multiple abscesser, men ingen malignitet. Der kunne ikke identificeres svampe, Act. eller mykobakterier, men der var vækst af hæmolytiske streptokokker gruppe C. Diagnosen aktinomykose blev stillet på baggrund af de kliniske fund, de inflammatoriske forandringer og en sygehistorie med påvist, men insufficient behandlet aktinomykose i uterus. Patienten blev behandlet med højdosis penicillin i 6 mdr. Hun fik det hurtigt bedre og kunne genoptage et arbejde.

Patienten blev imidlertid indlagt 6 mdr. senere med en stor abscess i abdomen. Ved mikroskopi og dyrkning fandt man, at aspiratet fra abscessen var uden mikroorganismer, og Act. blev ikke påvist. På formodning om recidiv blev hun nu sat i 12 måneders højdosis penicillinbehandling, og abscessen regredierede.

Diskussion

Aktinomykose er en sjælden sygdom med høj morbiditet, og dødsfald er set. Aktinomykose forårsages af en grampositiv, langsomt voksende, ikke sporedannende, filamentøs anaerob bakterie (oftest Act. israelii ). Den findes på slimhinder i mundhulen, gastrointestinalt og som en del af genitalfloraen hos op til 11% af de kvinder, der bruger spiral (1, 2). Infektionen skyldes skader på slimhinder, der er opstået ved traumer, kirurgi, infektion eller som følge af fremmedlegemer, og ses kun sjældent hos hiv-positive patienter. Den største risikofaktor for genital aktinomykose er anvendelse af spiral (1-3). I Danmark er aktinomykose sjælden (4).

Diagnostikken er vanskelig. Sygdommen har en lang inkubationstid, og tidligere traumer er derfor ofte glemt. Symptomerne er uspecifikke, og mistanken rettes ofte mod en malign lidelse (5). Act. vokser langsomt og kræver anaerob dyrkning i op til to uger (2). Intermitterende antibiotikabehandling kan maskere symptomerne, og antibiotika givet peroperativt kan hindre væksten i laboratoriet. Endelig ses ofte koinfektion med hurtigere voksende bakterier som i dette tilfælde med streptokokker.

Penicillin er førstevalgspræparat: 10-20 mio. IE i 2-6 uger iv. efterfulgt af tabletter 2-4 g dagligt i 6-12 mdr. Alternativer til penicillin er tetracyclin, erytromycin clindamycin og cefalosporiner (4, 5). Varigheden af behandling af mindre komplicerede infektioner debatteres, men set i bakspejlet burde denne patient have fået langvarig penicillinbehandling i 1997, hvor hun fik påvist invasiv aktinomykose.

Der er nok ikke behov for rutinekontrol af asymptomatiske spiralbrugere eller for behandling ved fund af Act. i en cervicalsmear eller på spiralen, men der foreligger ingen evidensbaserede studier herom. Kvinder med spiral og symptomer på underlivsinfektion bør derimod undersøges grundigt og behandles ved fund af aktinomykose.

Pernille Ravn, epidemiklinikken, Finsencentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: pravn@dadlnet.dk

Antaget den 27. maj 2002.

H:S Hvidovre Hospital, infektionsmedicinsk afdeling, gynækologisk afdeling og patologisk afdeling.