Skip to main content

Langvarigt udslæt som følge af cytomegalovirus-infektion hos immunkompetente patienter

Reservelæge Marianne Hald, ledende overlæge Tonny Karlsmark & overlæge Gregor B.E. Jemec H:S Bispebjerg Hospital, Dermato-venerologisk Afdeling og Videncenter for Sårheling, og Roskilde Amts Sygehus Roskilde, Dermatologisk Funktion, Medicinsk Afdeling

1. nov. 2005
6 min.


Virusinfektioner er kendt for at kunne give anledning til mangfoldige og varierende kutane manifestationer. Nogle infektioner har udslæt som kardinalsymptom, mens andre kun i udvalgte tilfælde manifesterer sig kutant og ofte uspecifikt. Følgende to sygehistorier omhandler cytomegalovirus (CMV)-infektion hos ikkeimmunsupprimerede patienter, hvor sygdommen primært gav sig til kende som et akut opstået udslæt.

Sygehistorier

I. En 34-årig kvinde havde mangeårig atopisk dermatit, specielt i ansigtet og på truncus, samt toksisk håndeksem. Patienten blev af en privatpraktiserende dermatolog behandlet med steroidcreme og UVB-lys.

Hun blev henvist til Dermatolgisk Ambulatorium, Roskilde Amts Sygehus Roskilde, idet hun pludselig havde fået et udtalt generaliseret eksantem.

Ved den objektive undersøgelse fandt man, at det drejede sig om udtalte universelle eksematøse forandringer, der blev tolket som en forværring af den atopiske dermatit.

Patienten fortsatte primært uændret med lokal steroid- og lysbehandling, men med henblik på en intensiveret behandling med ciclosporin eller azathioprin blev der udtaget blodprøver med henblik på bl.a. måling af levertal (Tabel 1 ). Derved konstaterede man, at patienten havde en ti gange forhøjet transaminaseværdi. Dette gav anledning til en nærmere udredning af genesen til patientens leverpåvirkning. Anamnestisk var der ikke mistanke om alkoholmisbrug eller udsættelse for hepatotoksiske stoffer, herunder medicin eller naturpræparater. En ultralydskanning viste normale hepatiske forhold. Overvejelser om en viral årsag til transaminasefor-højelsen førte til undersøgelse for hepatitis A, B og C, som alle var negative, og en serologisk undersøgelse for mononukleose var uden tegn på akut infektion. Samtidig blev der foretaget en serologisk undersøgelse for cytomegalovirus (CMV). Denne viste, at patienten havde en markant forhøjet IgM-værdi (tre arbitrære enheder), mens mængden af total CMV-antistof kun var moderat forhøjet (titer 40). Serologisk var disse fund forenelige med en primær infektion med CMV.

Ved en fornyet undersøgelse halvanden måned senere viste det sig, at IgM-værdien var faldet til to, hvilket understregede, at der havde været tale om akut primær CMV-infektion. Patientens forhøjede leverparametre var fuldt forenelige med en CMV-infektion og understøttede diagnosen. Uden yderligere behandlingstiltag blegede patientens hudmanifestationer af over de næste fire uger, samtidig med at leverparametrene normaliseredes. Man tolkede derfor, at disse akutte hudforandringer måtte være udløst af CMV-infektionen.

II. En 35-årig mand, tidligere hudrask, fik kvalme og kastede op. Efter en uge fik han feber og muskel- og ledsmerter. Få dage senere fik han et universelt udslæt, der startede perifert og med udtalt hudkløe. Ved indlæggelsen fandt man, at patienten havde en generel urtikariel reaktion med ødem af mundhule og læber samt håndflader og fodsåler. Patienten blev behandlet med antihistamin og lokalsteroid. Paraklinisk påvistes der forhøjede transaminaseværdier og basiske fosfa-taseværdier (Tabel 1). Med henblik på udredning af de forhøjede levertal fik patienten foretaget en ultralydundersøgelse af leveren, men resultatet var upåfaldende. Man undersøgte patienten for mononukleose og hepatitis B, og begge prøver var negative. Den serologiske undersøgelse for CMV viste, at patienten havde en svag positiv IgM-værdi (en arbitrær enhed), mens den totale antistoftiter var stærkt forhøjet (titer 2.560). Serologisk var disse værdier forenelige med en sekundær infektion (reaktivering eller reinfektion) af CMV. De påvirkede leverparametre understøttede, at der var tale om en CMV-infektion. Sygdomsbilledet blev diagnosticeret som værende udløst af CMV.

Patientens hud glattedes i løbet af godt en uge uden yderligere behandlingstiltag, samtidig med at leverparametrene faldt.

Diskussion

CMV er et dobbeltstrenget DNA-virus, som tilhører herpes-virusfamilien. Infektion forekommer udbredt i befolkningen og kan erhverves hele livet. CMV persisterer efter primærinfektionen i en latent form med risiko for, at en reaktivering kan finde sted, typisk i forbindelse med et svækket immunforsvar.

CMV-sygdom kan optræde i forbindelse med en primær infektion eller som led i en reaktivering eller eventuelt en reinfektion [1]. De rapporterede symptomer er oftest observeret hos immunsupprimerede voksne og neonatale børn, hvor der kan opstå symptomer fra mange forskellige organer inklusive huden. Den immunkompetente patient, som inficeres med CMV-virus, vil ofte være asymptomatisk eller have ukarakteristiske manifestationer som almen utilpashed, langvarig feber, træthed, lymfadenit, leverpåvirkning og splenomegali, og sygdomsbilledet kan klinisk minde meget om mononukleose [2].

Ovenstående sygehistorier illustrerer, at CMV kan give anledning til langvarige og udtalte dermatologiske manifestationer hos immunkompetente patienter. Sygdomsbilledet er varierende, og der er tidligere beskrevet efflorescenser hos immunkompetente patienter, svarende til de forandringer, man ser ved erythema multiforme, morbilli og rubella [3, 4].

Det er i en tidligere undersøgelse beskrevet, at op til 20% af de immunkompetente patienter med serologisk verificeret CMV-sygdom på et tidspunkt havde kutane manifestationer [5]. Disse blev beskrevet som makulopapulære og flygtige af karakter, varende op til et døgn og hyppigt i forbindelse med behandling med ampicillin, svarende til det rash, der kan ses i forbindelse med ampicillinbehandling ved mononukleose.

Man fandt desuden, at ca. 90% af de immunkompetente patienter havde forhøjet alaninaminotransferase (ALAT) i forbindelse med CMV-sygdom, og basisk fosfatase (BASF)-forhøjelse blev observeret hos 57% [5]. Hos vores to patienter blev der påvist påvirkede leverparametre med henholdsvis forhøjet ALAT og forhøjet ALAT og BASF. Værdierne faldt sideløbende med at huden normaliseredes.

På baggrund af de uspecifikke symptomer på CMV-sygdom, bør den haves in mente som differentialdiagnose hos uafklaret inficerede patienter. Sygehistorierne illustrerer, at hos patienter med nytilkommet universelt udslæt eller forværring af kendt udslæt som f.eks. atopisk dermatitis, kan en undersøgelse for CMV være indiceret, specielt hvis man i forbindelse hermed finder forhøjede leverparametre.


Summary

Dermatological disorders as sequelae of infection with human cytomegalovirus

Ugeskr Læger 2005;166:296-298

Human cytomegalovirus (CMV) is the cause of a congenital infection which can lead to birth defects. It is an opportunistic infection that is associated with serious illness and can cause various dermatological disorders under immunosuppressed conditions. Non-immunosuppressed individuals infected with CMV are most typically subclinical and asymptomatic.

We describe two cases in which adult non-immunocompromised patients with a serologically verified CMV infection developed either a flare-up of their pre-existing atopic dermatitis or a viral rash. The causative infection was suspected due to transiently elevated ASAT and alkaline phosphatase levels, and the virally induced skin disease waned in parallel with the resolution of the CMV infection.


Marianne Hald, Nøjsomhedsvej 16, 3. tv., DK-2100 København Ø. E-mail: marianne_hald@dadlnet

Antaget: 5. maj 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet
En fuldstændig referenceliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.



Summary

Summary Dermatological disorders as sequelae of infection with human cytomegalovirus Ugeskr Læger 2005;166:296-298 Human cytomegalovirus (CMV) is the cause of a congenital infection which can lead to birth defects. It is an opportunistic infection that is associated with serious illness and can cause various dermatological disorders under immunosuppressed conditions. Non-immunosuppressed individuals infected with CMV are most typically subclinical and asymptomatic. We describe two cases in which adult non-immunocompromised patients with a serologically verified CMV infection developed either a flare-up of their pre-existing atopic dermatitis or a viral rash. The causative infection was suspected due to transiently elevated ASAT and alkaline phosphatase levels, and the virally induced skin disease waned in parallel with the resolution of the CMV infection.

Referencer

  1. Diosi P. 100 years of cytomegalovirus research: an overview. RomJVirol 1995;46:75-84.
  2. Hansen KK, Backer V, Skinhøj P. Cytomegalovirus-infektion. Ugeskr Læger 1993;155:2679-8.
  3. Seishima M, Oyama Z, Yamamura M. Erythema multiforme associated with cytomegalovirus infection in non immunosuppressed patients. Dermatology 2001;203:299-302.
  4. Seishima M, Izumi T, Oyama Z. Rubella-like or morbilliform eruptions in non immunosuppressed patients with positive IgM antibody to cytomegalovirus. Br J Dermatol 2001;144:203-4.
  5. Bonnet F, Neau D, Viallard JF et al. Clinical and laboratory findings of cyto-megalovirus infection in 115 hospitalized non-immunocompromised adults. Ann Med Interne 2001;152:227-35.