Skip to main content
Kasuistik

Laparoskopisk operation af kæmpehernie efter bækkenknogleresektion

Reservelæge Kasper Aaboe, overlæge Bo Jacobsen & professor Jacob Rosenberg Gentofte Hospital, Kirurgisk Afdeling D

14. sep. 2007
4 min.


Incisionalhernier efter abdominalkirurgi er en hyppig komplikation, der opstår hos mere end 10% af patienterne [1]. Derimod er der kun beskrevet få tilfælde af herniedannelse efter bækkenknogleresektion [2], og laparoskopisk reparation af dette er så vidt vides ikke tidligere beskrevet i litteraturen. Kæmpehernier er traditionelt blevet behandlet med åben kirurgi, men laparoskopisk operation ved kæmpehernier kan give nye behandlingsmuligheder med færre komplikationer. Vi beskriver her en kvinde som blev bækkenknoglereceseret gentagne gange på grund af et kondrosarkom. Hun fik efterfølgende et meget stort hernie i højre lyskeregion. Dette blev opereret laparoskopisk.

Sygehistorie

En 31-årig kvinde fik i 1993 diagnosticeret kondrosarkom i ramus inferior ossis pubis dexter. Hun blev primært opereret med resektion af ramus superior et inferior ossis pubis dexter og blev i løbet af 1995-1998 reopereret fire gange på grund af recidiv. Efter fem års kontrol uden tegn på recidiv henvistes patienten til plastikkirurgisk afdeling med henblik på operation for et kæmpehernie, opstået som bugvægsdefekt på grund af den manglende knoglestruktur efter de tidligere operationer (Figur 1 ).

Objektivt så man i nederste del af abdomen et 10 cm bredt og 20 cm langt hernie, der prolaberede ned i højre labium majus. Herniet var frit reponibelt og uømt. Fra plastikkirurgisk afdeling afstod man fra åben operation og henviste patienten til vurdering af muligheden for at foretage laparoskopisk herniotomi.

Ved laparoskopi sås herniet udgående umiddelbart lateralt for højre sympfyserest. Ved laparoskopisk operation blev der indført tre 10 mm trokarer, og peritonealflappen inklusive selve broksækken til blæreniveau blev nedtaget. Blæren blev herefter fyldt og refouleret 2-3 cm. På venstre side blev der frilagt til spidsen af symfysekanten af ramus inferior sinister. Herefter blev der indført et prolenenet, der målte 15 × 25 cm. Nettet blev fikseret med tacks på venstre side til venstre ramus inferior, nedadtil langs kanten af blæren, opadtil mod bugvæggen og på højre side til øverste rest af ramus inferior helt ud til annulus profundus. Nettet blev herefter dækket af peritoneum.

Det postoperative forløb var ukompliceret. Patienten blev udskrevet efter to dage og havde kun brug for lettere analgetisk behandling med paracetamol og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer. Ved 24-måneders-kontrol var der intet tegn på recidiv.

Diskussion

Incisionalhernier efter abdominalkirurgi opstår hos 10-20% af patienterne, og op mod 50% får recidiv efter primær herniotomi [1, 3]. I modsætning hertil er der kun beskrevet få tilfælde med herniedannelse efter et kondrosarkom og bækkenknogleresektion [2], og tilfælde med kæmpehernie og lapa-roskopisk operation synes ikke at være blevet beskrevet tid-ligere i litteraturen.

Behandlingsstrategien for store hernier har traditionelt været åben kirurgi med rekonstruktion af abdominalvæggen ved hjælp af enten en autogen vævsflap eller en syntetisk mesh , i komplicerede tilfælde eventuelt som en flerstadieoperation [5].

Rekonstruktion af store incisionalhernier stiller krav til både kirurgen og anæstesiologen, og risikoen for per- og postoperative komplikationer er mere end 10% ved laparotomi [4].

Efter et længerevarende stort incisionalhernie vil abdominalvæggens anatomiske struktur være ødelagt, og abdominalkaviteten vil være kronisk formindsket, hvilket medfører risiko for respiratorisk eller intestinal påvirkning efter operationen. Ved åben kirurgi er der desuden større risiko for postoperativ sårinfektion og nedsat heling på grund af den tynde og dårligt vaskulariserede hud over herniet samt risiko for fisteldannelse [3, 5].

Indikationerne for herniotomi er derfor traditionelt stramme, men med laparoskopisk operation mindskes disse risici. I vores patients tilfælde afstod man fra åben operation. Patienten blev opereret laparoskopisk med implantation af et stort prolenenet og var i efterforløbet velbefindende. Udviklingen inden for laparoskopisk herniotomi giver mulighed for behandling af komplicerede og meget store hernier, som tidligere blev opereret åbent, eller hvor man på grund af risiko for operationsrelaterede komplikationer helt afstod fra operation.


Kasper Aaboe, Helgesvej 3, st. th., DK-2000 Frederiksberg.E-mail: Kasper@dadlnet.dk

Antaget: 2. februar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet



Summary

Summary Laparoscopic repair of giant incisional hernia after abdominal wall reconstruction Ugeskr Læger 2007;169(38):3209-3210 Laparoscopic repair of giant incisional hernias, traditionally treated using the open technique with abdominal wall reconstruction, represents a development in the operative method with fewer peri- and post-operative complications. The authors present a patient with a giant incisional hernia after primary right hemipelvic chondrosarcoma and pelvic resection. The patient was treated with laparoscopic repair, in which a large prolene mesh was implanted, and the patient had an uncomplicated post-operative course.

Referencer

  1. Pio JRS, Damsgaard TE, Momsen O et al. Repair of giant incisional hernias with polypropylene mesh: a retrospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2003;37:102-6.
  2. Juan-García E, Canales V, Peguero A et al. Abdominal hernia through a defect in the iliac bone after resection of a chondrosarcoma of the pelvis. Acta Orthopaedica Belgica 2002;68:79-82.
  3. Paajanen H, Laine H. Operative treatment of massive ventral hernia using polypropylene mesh: a challenge for surgeon and anesthesiologist. Hernia 2005; 9: 62-7.
  4. Trivellini G, Bagni CM, Sollini A et al. Repair of giant hernias using more prosthesis. Hernia 2001;5:124-8.
  5. Bebawi MA, Moqtaderi F, Vijay V. Giant incisional hernia: staged repair using pneumoperitoneum and expanded polytetrafluoroethylene. Am Surgeon 1997; 63:375-81.